重症监护病房患者下呼吸道感染概论

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1、重症监护病房患者下呼吸道感染概论烟台毓璜顶医院ICU刘鲁沂重症监护病房（ICU）是每所综合性医院里医院感染的高危部门。一般来讲，ICU内发生的医院感染占所有医院感染的25%，并且在ICU获得医院感染的机会比一般科室高5～10倍，而下呼吸道感染在ICU医院感染中占据了绝大部分[1]。其他常见的医院感染为血管内导管相关性感染、尿路感染、真菌感染、鼻窦炎、抗生素相关性结肠炎等。1E.Baue,EugenFaist,DonaldE.Fry.MultipleOrganFailure-Pathophysiology,P

2、revention,andTherapy.陈孝平、冷希圣主译.人民卫生出版社，2004.12，第1版：282-292.每所医院ICU设置的不同，下呼吸道感染的发生率不尽相同。在综合性ICU中，下呼吸道感染的发生率相差无几，但流行的菌株有很大的区别，这主要由患者所在医院的等级、临床医生抗生素的使用习惯、医院感染管理部门的工作力度等综合因素而决定。一重症监护病房患者下呼吸道感染的病种、危险因素、流行病学（一）病种医院获得性肺炎(HospitalAcquiredPneumonia,HAP)、呼吸机相关性肺炎（Ven

3、tilator-AssociatedPneumonia，VAP）、健康护理相关性肺炎（HealthCare-AssociatedPneumonia，HCAP）。（一）病种其中HAP包括吸入性和血行播散性肺炎，在ICU，吸入性肺炎常见，后者较少见。VAP是指应用呼吸机超过48～72h后发生的肺炎。15%的医院感染表现为肺炎，在ICU内所占比例更高，也是医院感染引起死亡的首要原因[2]，死亡率约20-50%[3]。2Anonymous:Nosocomialinfectionratesforinterhospita

4、lcomparison:limitationsandpossiblesolutions:areportfromtheNationalNosocomialInfectionsSurveillance（NNIS）system.InfectControlHospEpidemiol1991;12:609-621.3ScheldWM,MandellGL:Nosocomialpneumonia:pathogenesisandrecentadvancesindiagnosisandtherapy.RevInfectDis1

5、991;13(Suppl9):S743-S751.（二）常见的危险因素ICU下呼吸道感染的危险因素机械通气相关性肺炎机械通气和非机械通气患者年龄≥60岁年龄＞60岁COPD、PEEP、肺部疾病APACHEⅠ＞16，APACHEⅡ＞8昏迷、意识障碍创伤，头部损伤治疗措施昏迷器官功能衰竭支气管镜胃引流量多鼻胃管应用过抗生素气管插管抗酸制剂上腹部、胸部手术呼吸机导管更换时间，每24h或48h低蛋白血症重新插管神经肌肉疾病气管切开制酸制剂仰卧（二）常见的危险因素在上述例举的诸多因素中，以气管插管、气管切开、机械通气、

6、ICU住院日为ICU下呼吸道感染的独立危险因素[4]。气管插管或切开破坏了上呼吸道屏障，削弱了纤毛运动和咳嗽反射，口腔和鼻咽部的细菌可随着导管气囊周围潴留的分泌物下渗（如果气囊封闭不严的话）而导致肺部感染。机械通气时间越长，上述因素导致感染的可能性就越大。ICU患者大多病情危重，免疫功能低下，宜导致继发感染，故住ICU时间越长，下呼吸道感染发生率越高。4李秀云，徐敏.重症监护病房下呼吸道感染的危险因素和预防[J].中华医院感染学杂志，2005，15（3）：266-268.（三）流行病学流行病学特点是：1宿主老

7、年人、慢性肺部疾病或其它基础疾病、恶性肿瘤、免疫受损、昏迷、吸入、近期呼吸道感染等；（三）流行病学2医源性：长期住院特别是久住ICU、人工气道（气管内插管是发生下呼吸道感染的一个重要因素，使用气管插管的ICU病人中，发生下呼吸道感染的百分率为64％）和机械通气、长期经鼻留置胃管、胸腹部手术、先期抗生素治疗、糖皮质激素、细胞毒药物和免疫抑制剂、H2受体阻滞剂和制酸剂应用者等等，上述因素破坏了机体防御感染的屏障；（三）流行病学3危险因素与病原学分布的相关性金黄色葡萄球菌：昏迷、头部创伤、近期流感病毒感染、糖尿病、

8、肾衰竭；铜绿假单胞菌：长期住ICU、长期应用糖皮质激素、先期抗生素应用、支气管扩张症、粒细胞缺乏、晚期AIDS；军团菌：应用糖皮质激素、地方性或流行性因素；厌氧菌：腹部手术、可见的吸入；（三）流行病学4重要的环境因素许多医院感染的病原体是通过医护人员的手传播的，尤以革兰氏阴性菌最为常见。另外，实施各种损伤性操作，各种监护仪器和设备，特别是呼吸机和吸痰器及鼻胃管的污染都会使下呼吸道感染率增高。（三）流