美国acog发布剖宫产后阴道分娩指南

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1、美国ACOG发布剖宫产后阴道分娩指南作者：佚名发布时间：2008-9-1来源：本站原创　　大多数曾行低位子宫横切剖宫产并且无阴道分娩禁忌证者适合阴道试产为了帮助妇产科医师做出正确临床治疗决策，美国妇产科学会（ＡＣＯＧ）最近发布了不同情况下进行剖宫产后阴道分娩（ＶＢＡＣ）的临床治疗指南。指南的全文即ＡＣＯＧ第５４号实践通报刊登于２００４年７月的ＯｂｓｔｅｔＧｙｎｅｃｏｌ２００４１０４２０３．　上。这份指南是对１９９９年７月第５号实践通报的更新。指南制定委员会检索了ＭＥＤＬＩＮＥ数据库、Ｃｏｃｈｒａｎｅ图书馆及ＡＣＯＧ内部资源和文件，检出了于１９８５年１

2、月至２００４年３月期间用英文发表的相关文章。优先选用的是报告原始研究结果的文章，而没有选用学术会议和专题讨论会报告的研究摘要，重新评价了国立卫生研究院和美国妇产科学会发表的指南。曾行剖宫产者行阴道试产是降低总剖宫产率的方法之一。虽然大多数曾行低位横切剖宫产者都适合行ＶＢＡＣ，但有很多因素可增加阴道试产失败的可能，并导致母婴病残率增加。本指南将评价目前不同情况下行ＶＢＡＣ的危险和益处，并提供临床治疗指南。　背景在１９７０年至１９８８年期间，美国的剖宫产率从５％显著上升到２５％。剖宫产率快速上升的原因可能是，不鼓励医师施行阴道臀位分娩和难产钳夹助产。越来

3、越多地依赖于连续电子监测胎儿心率和宫缩模式，也分别导致由于推测有胎儿受损或难产而施行剖宫产的增加。但剖宫产的增加是否可使新生儿转归出现重大改善尚有待于证实。观念变迁随着产科治疗的进步，在曾行剖宫产者行阴道试产时，妊娠妇女与胎儿的安全性已越来越高。在美国主导了近７０年的“一次剖宫产，永远剖宫产”信条在３０年前已逐渐开始改变。许多大型病例系列研究证实，曾行剖宫产者行阴道试产相对安全，基于此，美国国立卫生研究院和美国妇产科学会等热衷于将ＶＢＡＣ作为一种降低美国剖宫产率的方法。全国ＶＢＡＣ热潮使剖宫产率发生下降。一些医疗保险公司和营业性保健组织强制所有曾行剖

4、宫产者都行阴道试产。许多医师被迫对不适合阴道分娩者或希望再次剖宫产者施行ＶＢＡＣ。随着ＶＢＡＣ率的上升，曾行剖宫产者在阴道试产期间发生子宫破裂和其他并发症的报告数量增加。其结果是，许多医师和医院都停止ＶＢＡＣ。临床活动的这种急剧变化使美国的剖宫产率出现回升，在２００２年ＶＢＡＣ率下降了５５％。本指南证据来源当前尚无比较再次剖宫产与ＶＢＡＣ的母婴转归的随机临床试验。ＶＢＡＣ建议都基于大型临床病例系列研究报告的数据，这些研究指出，大多数曾行剖宫产者行ＶＢＡＣ的益处超过危险。大多数病例报告来自有全日制内部产科麻醉的大学附属医院或三级医院的医学中心；只有少数

5、研究报告了较小规模社区医院和医疗资源较有限医疗机构进行ＶＢＡＣ的相对安全性。现在已经越来越清楚，阴道试产失败的妇女具有发生多种母亲并发症的危险，包括子宫破裂、子宫切除术、输血需要和子宫内膜炎，以及围产期并发症和死亡。　　临床考虑和建议哪些人适合阴道试产？占优势的证据表明，曾行低位子宫横切剖宫产并且无阴道分娩禁忌证者大多适合阴道试产。下列选择标准有助于确定适合行ＶＢＡＣ者：●曾行１次低位横切剖宫产；●临床显示骨盆横径足够大；●无其他子宫瘢痕或子宫破裂既往史；●在整个自然分娩期间，医师可随时到场监护分娩和进行急诊剖宫产；●能立即麻醉，急诊剖宫产手术人员可

6、随时到场。根据多项回顾性研究的结果，有下列其他产科特殊情况的妇女也可以行阴道试产。　　曾行１次以上剖宫产者过去一直认为，曾行２次低位横切剖宫产者适合行阴道试产。但是，有关此问题的少数几项研究报告，子宫破裂的危险为１％～３．７％。只有一项研究对其他混淆因素进行了控制，曾行２次剖宫产者与只有１次剖宫产史者相比，前者在阴道分娩期间发生子宫破裂的危险是后者的５倍。在１次剖宫产后又有过１次阴道分娩的妇女，阴道试产期间发生子宫破裂的危险只有四分之一。因此，在曾行２次剖宫产的妇女中，只有曾行１次阴道分娩者才考虑行阴道试产。巨胎者虽然巨胎（无论孕龄多少，出生体重超过

7、４ｋｇ或４．５ｋｇ）与成功ＶＢＡＣ概率下降相关，但６０％～９０％试产巨婴的妇女获得成功。子宫破裂的发生率似乎只在无阴道分娩史者才出现升高。妊娠超过４０周者等待自然分娩超过妊娠４０周者的ＶＢＡＣ成功概率下降，但子宫破裂的危险没有升高。一项对１２００多例妊娠４０周后行阴道试产者的研究显示，只有引产与子宫破裂危险升高相关。曾行子宫低位纵切者曾行低位子宫纵切者行ＶＢＡＣ的成功率与曾行低位子宫横切者相同。另外，母亲和围产期并发症没有增加。子宫瘢痕类型不明者２项在大型三级医院进行的病例系列研究报告，子宫瘢痕类型不明者的ＶＢＡＣ成功率和子宫破裂发生率与其他曾行低位

8、子宫横切者的同时期研究报告的发生率相同。曾行１次剖宫产而瘢痕类型不明者，行催产时有瘢痕破裂的病例，不催产时无