肝内外胆管结石个案护理查房

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1、肝内外胆管结石个案查房（个案查房王新兰)病情介绍：1８床xxx，男，59岁，住院号：11118959江苏泰州人，在无明显诱因下上腹部不适两小时，于2011-10-607：34入我院消化科治疗，入院诊断：肝内外胆总管结石，二级高血压（极高危），二型糖尿病，窦缓。入院时：神志清，精神差，痛苦貌，呈间歇性胀痛，伴恶心，欲吐，查腹部核磁共振，血常规，给予抗感染治疗后效果不明显。于2011-10-10在全麻下行ERCP术，术后生命体征平稳，于2011-10-11转入我科做进一步治疗。术前阿托品试验阳性,10-18日在DSA安装临时

2、起搏器，于上午０９：５０入手术室行胆囊切除，胆总管切开取石，Ｔ管引流，肝左外叶切除术。于１３：３０术毕回室。术后留胃肠减压管一根，切口皮下负压球一个，肝下引流管一根，小网膜孔引流管一根，Ｔ管一根，尿管一根。过敏史：无。家族史：无。术前护理诊断１）营养低于机体需要量：与腹部疼痛，食欲差有关。２）焦虑：与病情危急，担心手术效果和疾病预后有关。３）知识缺乏：与病人对疾病及手术的相关知识不了解有关术后护理诊断１）潜在并发症：出血２）疼痛：与手术创伤有关３）清理呼吸道无效：与术后切口疼痛有关４）有感染的危险：与术后抵抗力下降，留置

3、多根引流管有关５）潜在的并发症:心律失常６）低血糖反应：与长期禁食，机体消耗增加有关。６）潜在并发症：胆瘘，肝性脑病，肝肾　综合症。营养低于机体需要量：护理措施1.禁食期间遵医嘱予以静脉补液，维持电解质平衡。2.患者肛门排气，肠蠕动恢复后根据病情给予低脂、高热量的食物，少食多餐。3.保持口腔清洁，做好口腔护理，增进食欲。4.遵医嘱定时复查血常规、血生化，了解病人的营养状况，精神状况等。5.与营养师共同制定膳食计划。6.每周测体重，关注病人的体重变化焦虑护理措施1.做好心理护理，与患者多沟通，减轻患者焦虑心理。2.介绍医生

4、的手术经验及同种病友恢复良好的情况，帮助其树立战胜疾病的信心，并积极参与和配合治疗。3.鼓励家属与病人共同面对疾病的痛苦，互相支持，增强其战胜疾病的信心。知识缺乏护理措施1.讲解疾病相关知识，手术方法及必要性，取得患者理解2.做好术前准备，向病人讲解术前及术后注意事项，术前指导患者练习深呼吸和有效咳嗽，告知患者术前置胃肠减压管的目的和注意事项潜在并发症：出血护理措施1.术后严密观察生命体征，特别是血压和脉搏的变化，予以心电监护，如病人出现面色苍白，四肢湿冷，心率>120次/min，应及时报告医生。2.保持腹腔引流管通畅，

5、严密观察记录引流液的量、颜色、性质。若引流液>100ml/h，颜色鲜红，应及时报告医生。疼痛：与手术创伤有关1.生命体征平稳后，协助病人采取半卧位，以降低切口张力，减轻伤口疼痛2.做好心理护理，与病人交流转移其注意力，指导其深呼吸以缓解疼痛3.若患者使用镇痛泵，应定时观察镇痛泵的运行效果，指导病人及家属正确使用镇痛泵，必要时遵医嘱使用止痛药物。清理呼吸道低效：与术后切口疼痛有关①鼓励病人学会深呼吸，进行有效咳嗽、咳痰。②将病人采取舒适的半卧位，定时翻身拍背。③必要时，遵医嘱给予雾化吸入。④可根据医嘱，给予止咳化痰类药物。

6、有感染的危险：与术后抵抗力下降，留置多根引流管有关1.保持切口敷料及切口部位的皮肤清洁干燥，妥善固定引流袋注意保持引流通畅。2.观察并记录引流液的色、量，并定时更换引流袋，严格执行无菌操作，经常挤压，以防阻塞。3.术后注意观察病人的体温、脉搏及腹部情况，如手术三日后体温持续不降、白细胞升高、腹部胀痛，应考虑有感染的可能4.遵医嘱使用抗生素１.术后持续心电监测，严密观察心律、心率的变化。２持续低流量吸氧３卧床休息，保持病房安静舒适整洁。４安装临时起搏器的患肢保持伸直位，免过度屈曲。定时观察起搏器的情况。５床边备抢救药品和器

7、材。潜在的并发症:心律失常低血糖反应：与长期禁食，机体消耗增加有关。１严密观察血糖的变化２遵医嘱给予静脉营养支持３在进食期间，指导病人少量多餐，每日总量控制在６两左右。４如病人出现头晕，眼花，出冷汗、面色苍白、饥饿感，指导病人及时进食。指导病人平时备无糖饼干，以备急需。目前情况目前病人神志清，精神可，生命体征平稳，切口无渗出。胃管、尿管已拔除，目前Ｔ管一根、肝下、小网膜孔，皮下引流各一根，均在位通畅。二级护理，低脂糖尿病半流质。在协助下下床活动未见头晕不适。还存在营养低于机体需要量，活动无耐力，感染等护理问题。血糖的正常

8、值空腹3.9-6.3餐后两小时：什么情况下安装临时起搏急需起搏传导阻滞有可能恢复窦性心动过缓1、糖尿病饮食【适用范围】各种类型糖尿病病人。【膳食原则】限量，少油，忌糖，低盐。（1）定时、定量进食，宜少食多餐，每日4-5餐为宜。正餐不吃饱，只吃2/3，留1/3晚睡前进餐一次，以防夜间低血糖。（2）含淀粉高的食物，如米饭