重型颅脑外伤的代谢改变和营养支持课件

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1、重型颅脑外伤的代谢改变和营养支持复旦大学华山医院神经外科上海市神经外科急救中心高亮背景颅脑外伤治疗现状2007版颅脑外伤救治指南(3ed.)1颅脑外伤后7天之前，PN/EN：A未瘫痪病人：140%BEEB瘫痪病人：100%BEE2蛋白质占热卡大于15%3在72小时前开始营养支持背景营养支持的地位:为什么需营养支持?时机?途径?制剂?允许性低热卡营养,过度喂养?TGC?Metabolicconsequencesofheadinjury(FromYoungandOttwithpermission)Headinjury(Centralinju

2、ry)CytokinesHormonesProstaglandinsOthers(Systemicinjury)AcutephaseresponseAlteredvascularpermeabilityImmunomodulationHypercatabolismHyperglycemiaAlteredgastricemptyingand↑gutpermeability颅脑外伤后的代谢状态--------高代谢发生机制:分解代谢激素----皮质激素、高血糖素、儿茶酚胺升高。介素作用----氧自由基、前列腺素、白三烯时间:3~5天达到高峰。

3、影响因素:GCS评分、TPN、感染、激素、痉挛。颅脑外伤后的代谢状态--------代谢率850~950kcal/m2/d或20~30kcal/kg/d体重=50kg~1300kcal;60kg~1500kcal;70kg~1700kcal;80kg~1900kcal;REE=BEEx应激因素应激因素:无并发症的大手术---------------1.0~1.1中等创伤/中等腹膜炎-----------1.25严重损伤（颅脑外伤）/感染/器官衰竭----1.3~1.6烧伤面积>40%-------------------2.0颅脑外伤病人

4、的营养支持的方法－热卡(Kcal/kg/d)体重70kg正常男性(静息状态下)26开颅手术后(最佳估算)26强直体位(GCS4～5分),第一周40~50强直体位(GCS4～5分),第二周50~60痛刺激定位或回缩反应(GCS6～7分),第一周30~40痛刺激定位或回缩反应(GCS6～7分),第二周40~50GCS8～12分30~35截瘫27四肢瘫23FormulasusedcalculateenergyrequirementsusingdataderivedfromindirectcalorimetryVO2=(Vi*FiO2)-(Ve

5、*FeO2)VCO2=(Vi*FiO2)-(Ve*FeO2)RQ=VCO2/VO2EE=(3.586*VO2)+(1.433*VCO2)-1.180NMNM,Metabolizednitrogen(gramsofproteinintake/6.25);VO2,Oxygenconsumption;VCO2,carbondioxideproduction;RQ,respiratoryquotient;Fi,fractionofinspiredgas;Fe,fractionofexpiredgas;Vi,inspiredvolume;Ve,ex

6、piredvolumeFormulasforpredictionofenergyrequirementsinheadinjuryCliftonregressionequation---GCS≤7:%RME=152-14(GCS)+0.4(HR)+7(DSI)GCS>7:%RME=90-3(GCS)+0.9(HR)Harris-Benedictequation---Men:kcal/24hr=66.5+(13.8*W)+(5.0*H)-(6.8*A)Women:kcal/24hr=655+(9.6*W)+(1.8*H)-(4.7*A)W,W

7、eight(kg);H,height(cm);A,age(yr)颅脑外伤后的代谢状态--------高分解状态负氮平衡：尿氮11.3~34.1g/d平均21.9g/d分解蛋白质130g/d。时间:类同代谢状态。影响因素：1.代谢率2.糖皮质激素的应用3.制动4.营养物质摄入5.蛋白质组成6.激素调控颅脑外伤后的高分解状态损伤和分解性疾病的尿氮丢失情况(g/kg/d)选择性手术---0.214±0.027骨折-----------0.317±0.018败血症--------0.366±0.060烧伤-----------0.369±0.03

8、5颅脑外伤-------0.36±0.08正常人------0.085±0.002持续高分解代谢肌肉群内脏蛋白器官功能免疫反应感染多器官功能障碍（MODS）营养不良的后果累积10000K