儿童和青少年双相Ⅰ型躁狂的治疗.doc

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1、儿童和青少年双相Ⅰ型躁狂的治疗【关键词】双相Ⅰ型躁狂；儿童；青少年；治疗　　目前，儿童和青少年躁狂急性期治疗已有系统规则，这些系统规则按照A～D4级证据得出。A级证据是儿童/青少年随机、对照临床试验；B级证据是成人随机临床试验；C级证据是儿童/青少年开放试验和回顾性分析；D级证据是病例报告和专家推荐［1］。从A级到D级证据，可信度由高到低，证据强度比较见表1。本文对儿童和青少年双相Ⅰ型躁狂治疗现状进行综述如下。　　按照系统规则，每种药物足量治疗8w，才能确定有效与否［1］，如果无效，应考虑是否误诊、服药不依从、共患疾病［例如：注意缺陷多动障

2、碍（ADHD）、物质滥用和焦虑障碍］，有无环境和生物应激因素等［1］。　　表1双相障碍药物治疗的证据强度（略）　　1.1第1步单用一种心境稳定剂或非典型抗精神病药治疗，种类见表2，无效则进入第2步；部分有效（轻～中度改善）则改为联合用药，联合方式见表3，联合用药无效则进入第2步。　　表23种心境稳定剂及3种非典型抗精神病药（略）　　表311种联合方式［1］（略）　　1.1.1单一治疗美国食品药品管理局（FDA）已批准锂治疗≥12a的急性躁狂和维持治疗，批准丙戊酸钠、奥氮平、利培酮、奎硫平治疗成年急性躁狂，一些成年躁狂研究也支持卡马西平有效［

3、2］。故这6种药物单一使用作为一线治疗［1］。制定系统规则专门小组的多数成员推荐，锂和丙戊酸钠作为非精神病性躁狂的首选药物［1］。　　1.1.2联合用药顺序专门小组的一些成员推荐，先联合锂和丙戊酸钠，无效再改为锂或丙戊酸钠联合一种非典型抗精神病药；如果先应用一种非典型抗精神病药物部分有效，则应联合一种心境稳定剂［1］。　　1.2第2步选第一步未用过的心境稳定剂或不典型抗精神病药单一治疗，无效就进入第3步；部分有效者选第1步未用过的联合用药，联合用药后无效者进入第3步。　　1.2.1锂治疗的监测锂治疗前，检查全血记数、甲状腺功能试验、尿常规、

4、血尿素氮、肌酸酐和血清钙水平，青少年女性还应做妊娠试验，锂治疗达稳定剂量后，每3mo～6mo检查1次血锂、肾和甲状腺功能和尿常规［2］。　　1.2.26丙戊酸钠治疗的监测：治疗前检查肝功能、全血记数和妊娠试验，治疗后每3mo～6mo检查1次血药浓度、肝功能和全血记数。医生应注意到女性可能出现的多囊卵巢综合征，要求患者及家属描述治疗期间的不良反应［2］。　　1.2.3不典型抗精神病药的监测不典型抗精神病药可能引起体重增加及其他代谢问题（如Ⅱ型糖尿病、高脂血症），美国饮食协会推荐，服抗精神病药患者治疗3mo内，检查体重指数1次·mo-1，以后每

5、3mo检查1次。治疗3mo末检查血压、空腹血糖和血脂，以后每年复查1次。氯氮平另需复查血细胞记数，利培酮和阿立哌唑另需检查锥体外系反应，包括迟发性运动障碍［2］。　　1.3第3步分为第3A步和第3B步。第3A步是选第1、2步未用过的心境稳定剂或非典型抗精神病药物单一治疗，无效或部分有效者进入第4A步；第3B步是直接选第1、2步未用过的联合用药，无效或部分有效者进入第4B步。　　1.3.13A和3B的由来在躁狂或混合发作儿童已尝试用两种单一治疗无效的情况下，专门小组对下一步治疗产生分歧。一些成员认为，对两种单一治疗无效，不预示对另一种药物也无

6、效，例如，对锂或利培酮无效，不预示对丙戊酸钠也无效，所以继续选择在第1、2步未用过的药物单一治疗；另一些成员认为，对两种单一治疗无效，就不可能对第3种单一治疗有效［1］，因此应当直接选第1、2步未用过的联合用药。　　1.3.2单用效果Kowatch等（2000）给40例儿童和青少年躁狂和混合发作病人服丙戊酸钠、锂和卡马西平，有效率分别为53%、38%和38%［1］。开放标签试验和回顾性图表综述也支持：奥氮平、奎硫平和利培酮对儿科双相障碍有效［1］。　　1.3.3联用效果一项双盲对照试验发现，青少年躁狂服丙戊酸钠加奎硫平比单服丙戊酸钠效果好。

7、当非典型抗精神病药用作心境稳定剂时，服用的仍是抗精神病剂量［3］。　　1.4第4步分为第4A步和第4B步。第4A步是选第1、2步未用过的联合用药；第4B步是选用2种心境稳定剂联合1种非典型抗精神病药，即：（1）锂+丙戊酸钠+奥氮平；（2）锂+丙戊酸钠+奎硫平；（3）锂+丙戊酸钠+利培酮；（4）锂+卡马西平+奥氮平；（5）锂+卡马西平+奎硫平；（6）锂+卡马西平+利培酮。　　　　双相障碍青少年联合心境稳定剂已证明对躁狂和轻躁狂安全有效［2］。青少年躁狂常见多种药物联合，某些青少年服用了≥5种药物［2］。　　1.5第5步选择奥卡西平、阿立哌唑或

8、齐拉西酮单一治疗。美国FDA已批准阿立哌唑和齐拉西酮治疗成人急性躁狂。开放标签试验的回顾性图表综述支持，阿立哌唑治疗儿科双相障碍有效［2］。　　1.6第6步分为第6A步和第6B步