02蛛网膜下腔出血诊疗常规

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1、蛛网膜下腔出血诊疗常规××科，××撰写，××审核一、病史采集1.易患因素：高血压、颅内动脉瘤和血管畸形、动脉粥样硬化。2.诱因、起病形式：动态，高动力循环等，起病急缓，症状达高峰时间。3.症状：剧烈头痛、呕吐和颈项强直是蛛血的三主症，部分病人还可出现腰背疼痛、烦躁不安、谵妄、幻觉等精神症状，或伴有抽搐及昏迷等。二、物理检查1.全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位、面色、全身系统检查。2.专科检查：（1）烦躁不安，剧烈头痛，多为撕裂样或剧烈胀痛。头痛部位多位于枕部，也可为全头痛。伴频繁恶心，喷射样呕吐，颈部肌肉痉挛，使颈部活动受限，严重时出现颈项强直，神经系统检查克氏征阳性，布氏征阳

2、性，出现脑膜刺激征。（2）腰背疼痛、烦躁不安、谵妄、幻觉等精神症状，或伴有抽搐及昏迷等，部分出现排尿困难及尿潴留，一般无起肢体瘫痪，但当出血位于额叶、颅底动脉环上时，病人也可出现偏瘫、偏身感觉障碍及失语等定位体征。至血管痉挛后期也可出现定位体征3.原发病的检查：急性期血压明显升高。三、辅助检查1.实验室检查：血、尿常规、血脂、血糖、血电解质、血沉、肝肾功能。2.腰穿：脑脊液为均匀血性，压力增高，确诊有重要意义，不作为常规，但在排除动脉瘤及可能的脑疝危险后可进行检查，鉴别诊断方面意义重大。3.CT：即刻可显示脑沟、脑池及脑室出血灶，部分可显示脑实质内出血灶，以及原发病灶：动脉瘤、畸形血管团。

3、少量出血CT可能为阴性，3-5天后CT可转为阴性。CTA可显示动脉瘤及畸形血管团影。4.MRI：对于发现动脉瘤及畸形血管团影有明显优势。5.DSA：动脉瘤及畸形血管团影诊断的金标准。并且可了解有无继发性血管痉挛。6.TCD；可了解有无继发性血管痉挛7.其它四、诊断依据：急性起病，头痛、呕吐和颈项强直是蛛血的三主症和血性脑脊液或CT显示蛛网膜下腔出血即可确诊。五、鉴别诊断1.脑膜脑炎；2.脑出血；3.颅内占位性病变；4.癫痫。七、治疗原则1.急性期治疗：绝对卧床休息，防治褥疮和呼吸道感染，维持水、电解质平衡及心肾功能，保证适当摄入量及营养。（1）调整血压；积极降压治疗，可选用亚宁定，降低血压

4、在病前或病人应有血压的稍6低水平。（2）止血：急性期止血治疗三天。（3）降低颅颅高压：可用甘露醇、复方甘油，也可用速尿等（4）原发病治疗：适用于急性期和痉挛后期。急性期一般要求三天以内，最好就诊后即开始。可选用CTA或DSA显示原发病后外科手术夹闭动脉瘤、切除畸形血管团，清除蛛网膜下腔出血或介入下动脉瘤或畸形血管团栓塞。痉挛后期一般在发病2周后择期进行。所有治疗前应尽可能告之患者家属发生严重再出血、血栓形成危险及可能的疗效，必须签署自愿书。（5）扩血管治疗：预防及治疗迟发性血管痉挛，常用尼莫地平静脉泵入。2.恢复期治疗：一般病情稳定后注意预防复发。病人一般要安静休息4～6周，保持大便通畅，

5、避免用力咳嗽和精神刺激等，对可疑由脑动脉瘤和血管畸形引起的患者，可待病情稳定后，作血管造影或数字减影等检查，一旦确诊，能够手术或介入治疗者，可积极治疗，以防止再复发。八、中医辨治原则（遵循常规，同时体现本专科特色，老中医经验）1.辨证分型（1）中经络风痰阻络：半身不遂，口舌喎斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，头晕目眩。舌质暗，苔白腻，脉弦滑。痰热腑实：半身不遂，言语謇涩，偏身麻木，口舌喎斜，头晕目眩，咯痰或多，腹胀便秘。舌质暗红，苔黄或黄腻，脉弦滑。气虚血瘀：半身不遂，口舌喎斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，口角流涎，气短乏力，自汗出，手足肿胀。舌质淡紫，苔薄白，脉细涩或细缓。阴虚风动：半身不遂，

6、舌强言謇或不语，口舌喎斜，头痛眩晕，耳鸣目眩，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干。舌质红或红绛，少苔或无苔，脉细弦或细弦数。（2）中脏腑闭证：闭证的主要症状是突然跌仆，不省人事，牙关紧闭，口噤不开，两手握固，大小便闭，肢体强痉。根据有无热象，又有阳闭和阴闭之分。¡阳闭：除上述症状，还伴面赤身热，气粗口臭，烦躁。苔黄腻，脉弦滑而数。¡阴闭：除上述闭证的症状外，还伴有面白唇暗，静卧不烦，四肢不温，痰涎壅盛。苔白腻，脉沉滑缓。脱证：突然昏仆，不省人事，目合口张，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多，大小便自遗，肢体软瘫。舌萎，脉细弱或脉微欲绝。2.药物施治（1）中经络风痰阻络──平肝熄风、化痰通络。方以天麻钩藤饮

7、加减。主药：天麻、钩藤、苍术、半夏、胆南星、川牛膝、桃仁、大黄、僵蚕、代赭石痰热腑实──化痰通腑。代表方：星蒌承气汤加减。主药：胆南星全栝蒌生大黄芒硝。气虚血瘀──益气活血，通经活络。方以补阳还五汤加减。主药：黄芪、当归、芍药、地龙、川芎、桃仁、红花。6阴虚风动──滋阴潜阳，熄风通络。方以镇肝熄风汤加减。主药：白芍、天冬、玄参、龟板、代赭石、川楝子、茵陈、龙骨、牡蛎、麦芽、牛膝、甘草。（2）中脏腑闭证（阳闭）——清肝熄风