蛛网膜下腔出血的诊疗进展

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1、蛛网膜下腔出血诊疗进展SAH的原因外伤性（头部外伤，神经外科手术）自发性（非外伤性）:动脉瘤（先天性，获得性）脑血管发育异常（动静脉畸形，海绵状血管瘤）脑出血过敏性紫癜脑肿瘤脑静脉血栓形成出血性疾病中毒感染血管病（胶原血管病，风湿热）颅内囊性动脉瘤破裂是蛛网膜下腔出血（SAH）最常见的原因（80％）。1/10的患者因急性颅内压增高而猝死；其中40％见于后循环的动脉瘤；另有10～20％的患者到急诊室时呈昏迷状态或需要辅助呼吸。破裂动脉瘤的发病率：3.9/10万人/年11/10万人/年17.5~19.4/1

2、0万人/年1996年加拿大基于人口的研究表明，调整年龄后，SAH的发病率为7.2/10万人/年（男6.2，女8.1）。破裂者的平均年龄46.6岁。颅内动脉瘤真正的患病率难以确定；粗略估计5％的人口具有1个或多个动脉瘤；尸检材料：包括2mm的动脉瘤17％4mm以上的动脉瘤不足4％MRI资料：110名家系成员中11具有16个未破动脉瘤。致死率：24h内对破裂做出诊断者包括在内，病死率超过50％。在一些部位，病死率已经高达68％。SAH头3个月内死亡在45％～49％致残：致残占半数以上的生存者。经过神经外科行

3、动脉瘤结扎后出院回家的64％的患者，其生活质量绝对达不到破裂前的水平。囊状动脉瘤最常见的好发部位是大脑底部大动脉的分叉处。前循环大约85％；在颅后凹：基底动脉尖，基底动脉与小脑上动脉交叉处，小脑动脉与椎动脉交叉处；12％～31％的囊状动脉瘤为多发性。动脉瘤的组织学：囊状动脉瘤，细菌性动脉瘤，外伤性动脉瘤，夹层动脉瘤，肿瘤性动脉瘤，动脉硬化性动脉瘤（长段膨胀）。囊状动脉瘤包括所有动脉向外凸的、起源不明的、与炎症或肿瘤无关的动脉瘤。脑动脉瘤的形状袋状囊状梭状夹层脑动脉瘤的分型小型:直径在10mm内中型:直径

4、为10～20mm大型:直径在2mm以上巨大动脉瘤：最大直径超过25mm真性假性脑动脉瘤的生长原因先天性后天性脑动脉瘤的成因先天性中膜缺损学说；内弹力板退性变性学说；血流动力学学说；血管动脉硬化退性变性学说，等等；目前认为脑底部的血管，特别是在分叉部固有的构造、流体力学的特殊性基础上，再加上后天的一些因素。脑动脉瘤的病理生理脑动脉瘤破裂后引起SAH，导致脑实质损害、脑内血肿、颅内压增高、急性梗阻性脑积水、脑血管痉挛、脑梗塞，等等。影响预后的最大因素：SAH的严重程度、再出血和脑血管痉挛。临床表现SAH占整

5、个卒中的5％～10％头痛、呕吐、脑膜刺激征腰椎穿刺呈血性蛛网膜下腔出血引起的脑损害大型动脉瘤可引起颅内占位体征和搏动性压迫玻璃体膜下片状出血动脉瘤破裂的前驱症状动脉瘤扩大：痛性眼肌麻痹；后交通动脉瘤超过7mm时，动眼神经麻痹；警觉性渗漏。HuntandHess分级0级患者无症状，未破裂的动脉瘤；1级轻度头痛，颈部抵抗；2级严重的头痛，颈部抵抗；3级2级＋轻度意识损害，局灶神经功能缺失4级3级＋昏呆和严重的神经功能缺失5级昏迷WFNSGlasgow评分运动缺失Ⅰ15无Ⅱ14～13无Ⅲ14～13有Ⅳ12～7

6、有或无Ⅴ6～3有或无世界神经外科学会联合会SAH分级标准脑动脉瘤的诊断方式CT/CTAMRI/MRADSA最为可靠，金标准腰椎穿刺孤立性中脑周围SAH3天内SAH的CT平扫所见：蛛网膜下腔积血85％～90％局限性、薄层积血局限性、厚层积血弥散性薄层积血弥散性厚层积血脑室内积血15％～20％脑实质内积血15％～20％硬膜下积血1％～2％脑积水10％～20％占位效应5％～8％缺血性病变1％～2％动脉瘤5％正常5％～10％CT脑扫描分级等级SAH脑室内积血0无无1薄层双侧侧脑室均无2薄层双侧侧脑室均有3厚层双

7、侧侧脑室均无4厚层双侧侧脑室均有MR影像大脑前动脉水平段动脉瘤颈内动脉分叉部动脉瘤脉络膜前动脉瘤前交通动脉瘤基底动脉顶端动脉瘤CSF检查仍是一种手段，只要影像确诊，不必应用。SAH预后不良的预测因素：入院时意识水平（昏迷）SAH的间隔时间（<3天）年龄（>65岁）有过出血或没有认识到警觉性渗漏入院时有局限性神经系统体征伴有严重的共存性疾病，包括高血压SAH预后不良的预测因素：低钠血症或低血容量CT脑扫描异常局限性、厚层或弥散性SAH脑内或脑室内积血占位效应脑积水复查CT又有出血的证据（再出血）血管造影有

8、血管痉挛TCD血流速度明显增快（血管痉挛）位于大脑前动脉或椎基底动脉的动脉瘤巨大动脉瘤（25mm以上）脑动脉瘤性SAH的合并症神经系统：脑实质内血肿；脑室内积血；脑水肿；脑积水（急性、亚急性、慢性）；血管痉挛－缺血性卒中；痫性发作。非神经系统：高血压/低血压；心肌梗死；心律失常；充血性心衰；神经源性肺水肿；ARDS;肺不张；肺炎；胃肠道出血；贫血；静脉血栓栓塞；出血性疾病；低钠血症/高钠血症；低钾血症。SAH后神经状态加重的鉴别诊断：再出血