蛛网膜下腔出血诊疗规范

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1、蛛网膜下腔出血诊疗规范1、发病情况o发病年龄40-60岁，平均≥50岁o女性：男性约为1.6：11、2、死亡率o出血第一周：27%o1月内：33%~50%o3个月内：45%~49%3、残障率o做过动脉瘤结扎后出院回家的患者64%生活质量未恢复到病前水平o存活者中50%留有残疾哪些因素影响预后o最具影响力的因素大致可以分为n患者因素p包括早期出血的严重程度、年龄、性别、就诊时间及合并症、并发症情况n动脉瘤因素p包括大小、形态及是否位于后循环n医疗机构因素p包括是否有介入治疗技术、SAH患者接诊量、首选的检查危险因素o多变量模型研究发现n高血压、吸烟、酗酒均为S

2、AH的独立危险因素n拟交感神经药，包括可卡因和苯丙醇胺n糖尿病不是SAH的危险因素o天气和季节对于SAH的发病也有重要的影响，冬季和春季更易发病o也有研究发现气压与血压变化存在一定的联系，且与SAH的每天发病例数相关家族史是SAH的独立危险因素容易误诊oFontanarosa回顾性研究109例SAH患者n74%有头痛n77%有恶心或呕吐n53%有意识障碍n35%有颈强直o在1985年前SAH的误诊率高达64%，而最近的数据显示，SAH的误诊率为12%左右o误诊主要发生于初次就诊而无明显神经功能缺损的患者o未予头颅CT平扫是最常见的诊断失误诊断方法1-CToC

3、T是SAH诊断的首选SAH发病时间CT敏感性12小时内98%-10024小时内93%6天内57%-85%CT出血位置与动脉瘤位置o①出血在脚间池和环池，一般无动脉瘤o②鞍上池不对称出血提示颈内动脉系统的动脉瘤o③外侧裂出血提示大脑中动脉动脉瘤o④额叶半球间裂基底部出血提示前交通动脉的动脉瘤方法2-腰穿o腰穿可用于CT阴性的可疑病例的诊断o检测CSF最关键的因素包括n腰穿的时机n红细胞及白细胞计数n脑脊液是否黄染n胆红素的检测oCT+CSF检查在多数情况下可以明确有无警示性渗漏，推荐头痛对症治疗前应予CT+CSF检查临床评估o影响SAH预后最重要的因素1.出血

4、的严重程度2.再次出血3.急性梗阻性脑积水p急诊早期评估是指导进一步行动的关键Hunt-Hess评分1无症状，或轻度头痛，轻度颈项强直2中等至重度头痛，颈项强直，或颅神经瘫痪3嗜睡或混乱，轻度局灶神经功能损害4昏迷，中等至重度偏瘫5深昏迷，去脑强直，濒死状态对于严重的全身性疾病（例如HTN，糖尿病，严重动脉硬化，慢性阻塞性肺疾患)或血管造影发现严重血管痉挛者，评分加1分GCSo睁眼　　4-自发睁眼　　3-语言吩咐睁眼　　2-疼痛刺激睁眼　　1-无睁眼p语言　　5-正常交谈　　4-言语错乱　　3-只能说出(不适当)单词　　2-只能发音　　1-无发音p运动　　6

5、-按吩咐动作　　5-对疼痛刺激定位反应　　4-对疼痛刺激屈曲反应　　3-异常屈曲(去皮层状态)　　2-异常伸展(去脑状态)　　1-无反应再出血率与死亡率的增加o再出血的概率在发病当天达到高峰为4%，之后维持在1-2%水平持续4周o一个月内再出血的危险为33%o22%的再出血发生在出血后的前2周之内o1个月后再出血的危险减低，但每年仍有3%的再出血危险oo两次出血的死亡率可达70%，3次出血死亡率90%再出血的征兆o血管造影中造影剂外渗是预示再出血及预后不良的征象o先兆性出血或警示性渗漏，是指严重动脉瘤破裂前的轻微出血n这种轻微出血多发生于SAH前2-8周n多

6、伴头痛，可持续数天，但比动脉瘤破裂时的头痛轻。恶心、呕吐也可出现，但脑膜刺激征不明显再出血的危险因素o早期出血严重程度o出血至就诊的时间o血压o性别o动脉瘤特性o脑积水o早期血管造影及脑室引流预防再出血的策略o单纯卧床休息不足以预防SAH后再出血，需综合各种治疗策略，尤其是一些较为确切的措施（Ⅱb类，B级证据）o需监测血压并权衡卒中危险、高血压相关再出血及脑灌注压（I类，B级证据）o抗纤溶治疗结合早期动脉瘤治疗有效早期、短程抗纤药物治疗结合早期动脉瘤治疗，继以间断抗纤药物、预防性防止低血容量及血管痉挛等综合治疗较为合理。某些人群如血管痉挛风险小的患者以及延迟

7、手术患者，抗纤药物防止再出血的作用可能为患者带来益处。害处：脑梗必须结合其他治疗o结合早期动脉瘤治疗，减少抗纤溶药物的用量o结合抗血管痉挛治疗o结合防止低血容量治疗防治血管痉挛1.血管痉挛的危害o血管造影可发现30%-70%患者血管痉挛o血管痉挛多发生再出血后的3-5天内，狭窄严重的可达5-14天，并可在2-4周内缓解o50%血管痉挛可造成迟发性、缺血性神经功能缺损，与脑梗塞过程类似o15%-20%的病人因血管痉挛导致卒中或死亡o由于再出血以及动脉瘤修复术的并发症，50%做过手术但仍旧死亡的患者死因与血管痉挛有关治疗方法2.改善代谢o白蛋白可防止因脑盐耗综合

8、症导致的水电解质缺失；o发热是影响预后的独立危险因素