腹膜透析患者心血管并发症高危因素研究

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1、腹膜透析患者心血管并发症高危因素研究　　摘要：深入探讨腹膜透析患者心血管预后的各种影响因素，对于防治心血管疾病的发生及进展，提高PD患者的生存率具有重要意义。本文探讨腹膜透析治疗心血管并发症的相关危险因素，并提出相应对策，现作如下阐述。　　关键词：腹膜透析；心血管并发症；危险因素；对策　　腹膜透析（peritonealdialysis，PD）是终末期肾脏病（end-stagerenaldisease，ESRD）的主要治疗方法之一，改善了患者的生活质量且延长了生命，但因此所带来的并发症尤其心血管疾病（cardiovasculardisease，CVD），严重影响了其远期生存率

2、。故研究PD治疗心血管并发症的相关危险因素并提出一些对策，对提高患者的生存率有极其重要的意义。心血管疾病在PD患者中发生与其存在许多传统和非传统的心血管疾病危险因素有关[1]。　　1PD患者传统危险因素　　1.1吸烟一项来自挪威的大型、横断面研究发现，吸烟大于25包/年发生CKD的风险升高1.52倍，肥胖发生CKD的相对风险为1.77倍。　　1.2高血压高血压在ESRD患者中发病率较高，与心血管事件的死亡率相关。2009年一项随机对照meta分析显示维持性透析患者抗高血压治疗能够减少心血管事件的发生率和死亡率[2]。　　1.3脂质代谢紊乱脂质代谢紊乱是发生心血管疾病的危险因

3、素，亦是ESRD患者心血管疾病的独立危险因素。文献报道长期PD患者脂质代谢紊乱主要表现为高甘油三脂（TG）血症，可适当限制盐、水的摄入和减少高渗透析液的应用，避免饮酒和使用加重高甘油三脂血症的药物。　　1.4左心室肥厚近期研究显示，随着PD治疗时间延长，尤其是RRF下降、丧失和腹膜超滤作用下降时，体内容量负荷增加和出现高血压，进一步导致左室结构及功能改变[3]。长期PD患者通常出现血压增高及左心室体积（Leftventricularvolume，LVM）指数增加，多普勒超声表现为舒张期/心房充盈峰值比值明显下降，而心房充盈分数却显著上升，这些指标变化不仅提示心脏舒张功能明显

4、下降，且进一步证明LVM等心肌结构改变是后果。　　2PD患者非传统危险因素　　2.1体液平衡紊乱临床研究表明容量负荷增高、高血压与左心室肥大之间有明显的相关性。临床上发现多数PD合并高血压的患者，仅通过严格控制食盐的摄入，不仅体重明显下降，血压也可以维持在正常水平[4]。因此，对于PD患者应该重视对体液平衡紊乱的处理，以减少血压控制不佳和左心窜肥厚的发生率。　　2.2营养不良一炎症一动脉粥样硬化综合征炎症反应、营养不良与心血管疾病常同时发生于PD患者，合称为营养不良一炎症一动脉粥样硬化（MIA）综合征，而炎症因子是联系三者的中心环节。研究认为，肾脏清除率下降、慢性的细菌或病

5、毒的感染、透析液的生物不相容性、肿瘤或不同并发症相关的炎症均可导致微炎症状态。在PD患者中，炎症和微炎症状态非常普遍，炎症在营养不良一炎症一动脉硬化这一恶性循环中起中心作用，虽然迄今为止仍没有足够的安慰剂对照的临床试验来证实PD人群药物干预微炎症状态是否有益，是否能够提高生存率，但其在某些方面的观察给了我们提示：①应用过氧化物酶体增殖物激活受体（PPART）调节物治疗PD患者值得期待；②应用新的更好生物相容性PD液，能有效避免微炎症状态的发生；③阻断肾素一血管紧张素系统（通过ACEI或ARB）对抗粥样硬化可能发挥一定的作用。　　2.3残余肾功能减退临床上很多证据已经证实残余

6、肾功能（RRF）对于透析患者尤其是PD患者的重要性。Wang等研究发现，在2年的观察期内，与有尿患者相比，无尿的PD患者病死率及心血管疾病的发生率均明显上升，且存在更多的代谢、内分泌并发症，这些无尿患者往往存在心肌肥厚与心脏扩大。而且RRF与左心室肥大（1eftventricularhypertrophy，LVH）及细胞外容量呈负相关，且随着肾小球滤过率（glomerularfiltrationrate，GFR）水平的下降，LVH不断加重。　　2.4腹膜超滤能力下降Markus等对澳大利亚及新西兰的PD患者的研究表明，高腹膜转运速率是影响腹透患者病死率的高危因素，在诸多死因

7、中心血管疾病是主要的。然而随着更多的新型腹透液和自动化腹膜透析机的临床应用，将有更多的方法来解决腹膜功能高转运状态患者的超滤能力下降问题，从而减少心血管危险因素。ADMA对肾脏患者的心血管疾病的影响：有研究证实，初始动脉结构正常的ESRD腹透患者比之研究开始时已有动脉结构异常的患者更易发生颈总动脉硬化。　　2.5非对称性二甲基精氨酸（ADMA）ADMA是内源性一氧化氮合成酶（NOS）的抑制剂，可以减少一氧化氮（NO）的生成并降低其活性。尿毒症患者由于肾脏排泄减少及ADMA分解代谢障碍造成体内ADMA蓄积.从而成为一