社区慢性病预防与管理

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1、社区慢性病预防与管理卫生部部长陈竺我国的卫生事业模式要转换，要从大病晚期治疗为主向预防为主转变。每个人都要建立起对自己的健康负责任的意识。最好不要有病，有了病早期诊断，早期阻断，小病不要变成大病。13亿人的健康，不能光靠看病吃药解决，加强预防和保护环境是根本。社区卫生服务机构与医院的分工CHS机构疾病筛查病例随访管理常见病处理/生活方式干预并发症发现/转诊前处理医院疾病确诊治疗方案确定疑难病诊治危重患者抢救科研、教学CHS发展趋势慢性病管理：随意规范化个性化(控制)目标：疾病诊疗疾病管理健康管理照顾/参与对象：患者高危人群健康人群成

2、本/效益提高：个案单病种社区健康学术：向专科学习让专科参与共同创新作用：弥合裂痕，创造和谐健康推动卫生改革实现人人健康基本概念定义：慢性非传染性疾病（简称慢性病）是对一组发病隐匿、潜伏期长、不能自愈或很难自愈疾病的概括性总称。慢性病—常见病、多发病与生活方式有着密切关系、具有“一因多果、一果多因、多因多果、互为因果”的特点，预防和治疗难以分割，需要长期照料。全球慢性病的流行特征及现状（一）在全世界范围内，慢性病是除最贫穷发展中国家外其他国家的主要疾病负担，是死亡和致残的主要原因。2001年，慢性病死亡占全球总死亡数5560万的60%，全

3、球疾病负担的47%。全球慢性病总死亡的50%为心血管疾病79%在发展中国家，大多数年龄在45-65岁之间全球慢性病的流行特征及现状（二）世界卫生组织预测：2020年慢性病死亡将占全球总死亡数的75%占疾病负担的60%其中：冠心病71%脑卒中75%发生在发展中国家糖尿病70%我国慢病的流行趋势每年我国约有600——700万人死于慢性病，其中心脑血管病者约有200万人慢性病死亡率已占总死亡率的80%以上慢性病已成为消耗医疗资源的“黑洞”有统计：心脑血管病每年耗资3000亿人民币（直接＋间接）3亿成年男性吸烟1.6亿成人患高血压2亿人超重和肥胖城市2

4、0%7-17岁儿童超重1.6亿成人血脂异常2,346万糖尿病患者，1,715万空腹血糖受损者（卫生部、科技部、国家统计局）中国居民健康现状我国慢性病流行现状及特点（三）主要危险因素暴露水平有新的变化吸烟率下降，吸烟量增加经常饮酒率下降，饮酒量增加主动参加体育锻炼的人数增加超重和肥胖者增加血脂异常患病率上升城市居民膳食结构不尽合理其他变化—城市化趋向明显—人口老龄化突出：年龄每增加10岁，慢性病患病率增加50%慢性病的特点慢病患病率高，知晓率、治疗率、控制率低；并发症发病率高、致残率高、死亡率高；是终生性疾病，需要长期管理；（举例）慢病病因、病情

5、复杂，具有个体化的特点；对卫生服务利用的需求高。我们的预防水平以高血压为例，最新公布数据：美国中国北京知晓率70%30.2%42.4%治疗率60%24.7%35.6%控制率30%6.1%7.6%慢性病特点—预防难（无特效免疫药）病程长（会伴随终生）与生活/工作方式密切相关伴发合并症，可危及生命可导致严重后果对策—主动/系统/长期管理慢性病病人/高危人群大医院为主的医疗模式对慢性病难以奏效社区管理慢性非传染性疾病的特点一体多病发病隐匿单纯用药物治疗效果不佳慢性病的分类（一）按照国际疾病系统分类法标准将慢性病分为：1、精神行为障碍：老年痴呆、精神分

6、裂症、神经衰弱、神经症（焦虑、抑郁、强迫）2、呼吸系统疾病：慢性支气管炎、肺气肿、慢性阻塞性肺病（COPD）3、循环系统疾病：高血压、冠心病、脑血管疾病、心肌梗塞、肺心病等4、消化系统疾病：慢性胃炎、消化性溃疡、胰腺炎、胆石症、胆囊炎、脂肪肝、肝硬化慢性病分类（二）5、内分泌、营养代谢疾病：血脂异常、糖尿病、痛风、肥胖、营养缺乏6、肌肉骨骼系统和结缔组织疾病：骨关节病、骨质疏松症等7、恶性肿瘤：肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、结肠癌、子宫癌、前列腺癌、白血病等慢性病防治策略以公共卫生观念为主导，贯彻预防为主的方针全人群干预和高危人群干预相结合（分层管

7、理）以健康促进为手段进行综合防治（行为干预＋药物）2005年3月20日中国CDC《防治慢病专辑》选择重点管理病种原则高危害原则高医疗花费原则早期干预有效的原则干预方法简便易掌握的原则社区干预经济成本低效果明显的原则社区管理的主要慢性病高血压糖尿病冠心病脑卒中慢性阻塞性肺病肿瘤目前确定重点管理病种高血压——控制血压、血脂糖尿病——控制血糖、血脂脑卒中冠心病—控制病情的继续发展、恶化及并发症的发生COPD肿瘤慢性非传染性疾病的危害心脑血管疾病、糖尿病、肿瘤是造成失能、残障的主要原因：视网膜剥离糖尿病白内障糖尿病足致残率高在2002年，中国有1千万人

8、死亡，其中7百万人死于慢性非传染性疾病。李钟郁协和医科大学的演讲摘录致死率高医药费用高世界卫生组织(WHO)指出8%10%60%22%不良生活方式成为