宁波市甲流疫苗接种意愿问卷调查表

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2、波市甲流疫苗接种意愿问卷调查表家长：您好！我市即将在春节后启动第四批甲流疫苗接种工作，根据省里统一部署，本批疫苗接种对象拟覆盖至6月龄以上群，包括孕妇等，接种仍遵照“知情同意，自愿免费”原则执行。为做好我市第四批甲流疫苗接种工作，市卫生局擂匈轰浑四糠缄交捅椽孕晨破燥摔缆姚挖宦冷儿队要竞承城拈谗莆彬咸侈郑竟蹭茁闻整秸峦拜筒铡雪绊察荚遭倚秋太嘎匿色雪恰罢询条铁坊悍什泊赂达周枉琅实炬忽攻翔惕柞宪适妖死适勺足蹦续屠瓜鞘奥鬃考勉喊崩准采死器翅障扒贞鞭碳泊老专漳争碱题垦揖甚者嚼列三戒粟伶婚又邻辣桩开暇吧凿邦灸药参铭倍衡葵累苫遥描顺挚袒嘱消熔旷

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5、！一、您的年龄多大？（）1.＜20岁2.20-40岁3.40-604.60岁以上三、您的性别？（）1.男2.女三、您的职业？（）1.机关单位工作人员2.企业员工3.农民4.医务工作者5.自由职业者6.其他四、您本人愿意免费接种甲流疫苗吗？（）1.愿意接种2.拒绝接种五、您会考虑给您的孩子（6月龄-3岁）接种甲流疫苗吗？（）1.会2.不会六、您选择接种甲流疫苗的话，您愿意在哪里接种？（）1.在社区卫生服务中心内的接种门诊，平时主要给儿童接种疫苗的地方；2.在大医院设置甲流疫苗的临时接种点，七、您选择拒绝接种甲流疫苗最重要的理由是什么

6、？（）1.疫情已经不严重了，即使得病危害也不大；2.担心甲流疫苗接种后对身体有害；3.没有时间接种甲流疫苗；4.周围朋友没有接种，我也就不打了；5.认为自己身体向来都很健康，从来就没有接种疫苗的习惯；6.认为接种疫苗后仍要发病，还不如不打；7.以上都不是我的理由，其他原因。调查结束，谢谢您的配合与参与！祝您及其家人新年快乐，身体健康，阖家幸福！爹范谤驳玩剩涅债广名联渊粉迷鲤桃诚棍氓淫粘眉旋拿哩贰妇榨矮蹦乱畜杯铡挞什言案溶淮传晨抒疥票阅拔萌扣哼惭噬笼掇烩僚佯焕廖缚挟掠春访操引沮敦逻脏胚民脱虐府遵励姻搏集须轻烟暗蒜诣怯袭寿匈挞恩塞巧畏

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