新冠疫苗接种意愿调查表.doc

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1、新冠疫苗接种意愿调查表　　"您好，感谢您百忙之中抽出时间参加我们的问卷调查，本次问卷旨在了解公众对未来新冠病毒疫苗的接种意愿，此问卷仅用于调研，采取匿名形式，不涉及个人隐私，请放心填写。再次感谢您的参与。　　*1.您的性别：　　·男　　·女　　*2.您的年龄　　·18-30岁　　·31-40岁　　·41-50岁　　·51-60岁　　·60岁以上　　*3.您的受教育程度　　·初中及以下　　·高中或中专　　·大学本科或大专　　·硕士研究生及以上　　*4.您的职业　　·医护人员　　·学生　　·公务员/企业事业单位员工　　·农民　　·个体户/自由职业者　　·其他　　*5.

2、您的月平均收入是　　·≤3000元　　·3001～5000元　　·5001～10000元　　·10001～20000元　　·20000元　　*6.您是否曾为新冠肺炎确诊患者（包括疑似患者）　　·是　　·否　　·不清楚　　*7.您的家人、朋友、同事或邻居等是否出现过新冠肺炎确诊病例　　·是　　·否　　·不清楚　　*8.您是否患有或曾患有以下疾病【多选题】　　·心血管系统疾病（如高血压）　　·内分泌系统疾病（如糖尿病）　　·呼吸系统疾病（如哮喘）　　·肿瘤　　·免疫缺陷性疾病（如艾滋病）　　·其他慢性疾病　　·以上均无　　*9.目前确定的新型冠状病毒的传播方式？【多选

3、题】　　·飞沫传播　　·接触传播　　·呼吸道气溶胶传播　　*10.哪些人容易感染新型冠状病毒？　　·老年人　　·青少年　　·婴幼儿　　·人群普遍易感　　*11.如果疫情持续，您认为自己会感染新冠病毒吗？　　·一定会　　·很有可能　　·有可能　　·不太可能　　·根本不可能　　*12.经国家批准上市使用的疫苗是安全的　　·非常同意　　·同意　　·中立　　·不同意　　·非常不同意　　*13.经国家批准上市使用的疫苗是有效的　　·非常同意　　·同意　　·中立　　·不同意　　·非常不同意　　*14.您是否认为接种疫苗是预防新冠肺炎的重要手段　　·是　　·否　　*15.如果家

4、人、朋友建议您接种新冠疫苗，您是否愿意接种　　·是　　·否　　*16.如果专家建议您接种新冠疫苗，您是否愿意接种　　·是　　·否　　*17.您是否会因为朋友接种了新冠疫苗而去接种　　·是　　·否　　*18.新冠疫苗将来上市后，你是否愿意接种　　·是　　·否　　19.您拒绝接种新冠疫苗的原因【多选题】　　·我担心疫苗的安全性　　·我担心疫苗具有副作用　　·我担心疫苗的有效性　　·我担心疫苗昂贵　　·社交媒体对新冠疫苗的负面评价对我影响很大　　·不知道去哪里接种　　·我认为新冠肺炎已得到控制，无需接种　　·其他　　*20.您能接受的新冠疫苗的价格是　　·≤300元　　

5、·300-500元　　·500-1000元　　·1000-2000元　　·2000元