急诊心律失常的治疗

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1、急性心律失常的治疗阜外心血管病医院朱俊急性心律失常的特点所有医生都会遇到急性心律失常诊断治疗要有应急反应的能力权衡效益与风险是永恒的主题遇到急诊心律失常应回答以下问题：是哪一种心律失常？有无血流动力学障碍？——意识不清？——低血压？休克？——心肌缺血症状？——急性心衰？遇到急诊心律失常应回答以下问题：是否伴有器质性心脏病？是否存在心肌缺血或心功能不全？遇到急诊心律失常应回答以下问题：是否存在诱发因素？——电解质紊乱？低血钾？——血气和酸碱平衡紊乱？——医源性因素？（致心律失常的药物，致长QT的因素等）遇到急诊心律失常应回答以下问题：急性心律失常诊治的特点情况紧急

2、时没有充足的时间来详细询问病史和体检。边询问边抢救病史采集和体检要突出重点：——既往有无心脏病？——既往有无类似发作？——本次发作的时间？——体检集中于判定有无血流动力学障碍：血压，意识，胸痛，心衰急性处理一个重要原则有无血流动力学障碍有血流动力学障碍——判断时间短，在某些情况下不需过分苛求完美的诊断流程——治疗措施要快，对快速心律失常多采用电复律无或轻度血流动力学障碍——有充分时间进行较为详细的诊断，可采用多种方法——处理余地较大，可选措施较多急性处理一个重要原则有无血流动力学障碍急诊心律失常的处理风险与效益之比对危及生命的心律失常：——多考虑对患者的主要效益

3、——维持生命——采用较为积极的措施对相对稳定的心律失常：——多考虑风险，用药的安全性——治疗过分积极，有时会欲速不达或弄巧成拙急诊心律失常的处理存在治疗矛盾急诊处理时经常遇到的情况。如——平时心动过缓，发生快速房颤——心律失常时血压低，需要用胺碘酮——需要用抗心律失常药，存在心衰处理原则：首先顾及主要矛盾方面，即当前对患者危害较大的方面基础疾病和诱因处理与心律失常处理的关系凡是有明确基础疾病和诱因的，一定在恰当的时候进行处理急诊情况下，最重要的是判断有无心肌缺血，心衰，酸碱和电解质紊乱等要根据心律失常的危急程度和基础疾病处理的策略，决定处理的顺序举例：急性心肌

4、梗死伴心律失常拟行PCI，但发生了持续室速，室颤——心律失常处理优先——一旦稳定，抓紧时机安排去导管室拟行PCI，有室早——做好发生恶性心律失常的处理预案——立即安排PCI——不可因处理室早而耽误PCI的安排，一般不建议采用抗心律失常药进行恶性心律失常的预防基础疾病和诱因处理与心律失常处理的关系在确定心律失常处理策略时要考虑基础疾病和诱因的情况。如急性房颤转复：房颤发作<48小时血流动力学是否稳定否电复律器质性心脏病稳定有无静脉胺碘酮静脉普罗帕酮或伊布利特心律失常本身的处理终止心律失常：——本身可造成非常严重的血流动力学障碍，如室颤，无脉搏室速——有些心律失常

5、没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止心律失常本身的处理改善血流动力学状态：——快速心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑——心动过缓的处理急性心律失常的处理1.规整窄QRS心动过速：——窦性心动过速——室上性心动过速窦性心动过速要处理吗？终止室上速的方法有几种？窦性心动过速窦性心动过速可以超过150次/分在很快的窦性心动过速时，心电图的P波可以看不清楚，与室上速易混淆其特点是开始逐渐加快，好转时逐渐减慢窦性心动过速的原因任何原因造成的交感神经兴奋性增加都可产生窦性心动过

6、速疾病状态下，窦性心动过速一般都有原因：——发热——心衰——缺血——血容量不足——休克——甲亢——……不适当窦性心动过速极少见窦性心动过速的处理纠正病因和诱因是唯一有效的治疗方法在纠正病因的同时，可以适当使用药物协助控制心动过速（如适量β-阻滞剂）窦性心动过速的处理在病因和诱因没有去除前，不可试图过度降低心率，如降到所谓“正常范围”强行减低窦性心动过速，或过度使用降低心率的药物，将带来严重后果：——出现严重血流动力学障碍——出现药物的严重副作用（如严重窦缓，传导阻滞等）室上性心动过速特指房室结折返性心动过速或旁路参与的方式反复性心动过速一般有反复发作史首次发作一

7、般在青少年或中年，极少老年开始发病注意与房速和窦性心动过速的鉴别室上性心动过速室上性心动过速迷走神经刺激：应为发作后的第一治疗措施，越早使用越好——压迫眼球——压迫颈动脉窦——刺激咽部致恶心室上速的药物治疗腺苷：6mg，快速弹丸式静注，无效数分钟后可再给12mg维拉帕米：5mg稀释后5分钟内注入，无效15分钟后可再给5mg，不能用于预激和心衰普罗帕酮：我国使用广泛。1mg/kg稀释后5分钟内注入，无效10分钟后可再给相同剂量，最大累计剂量210mg。以上所有治疗，只要室上速终止，即可停止用药室上性心动过速药物用法药物起始剂量推注速度无效间隔再次用药最大剂量腺苷6

8、mg快，弹丸式注射1-2