经内镜胆管支架置入术临床路径(2011年版)

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1、经内镜胆管支架置入术临床路径（2011年版）一、经内镜胆管支架置入术临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为胆管狭窄、梗阻、闭塞（ICD-10：K83.1）。行内镜胆管支架置入术（ICD-9-CM-3:51.87）。（二）诊断依据。根据《消化内镜学》（李益农、陆星华主编，科学出版社，2004年，第二版）和《实用内科学》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社，2005年，第12版）。1.病史及体格检查。2.实验室检查提示梗阻性黄疸，或GGT和ALP升高，或肿瘤标记物（如CA19-9、CA242和CEA）升高。3.影像学

2、检查（B超、CT或MRI）提示:（1）胆管狭窄（包括良性和恶性狭窄）；（2）肝内外胆管充盈缺损（结石、胆管癌）；（3）壶腹周围占位，肝内外胆管扩张（壶腹癌、十二指肠乳头癌和胰头癌）。（三）治疗方案的选择。根据《消化内镜学》（李益农、陆星华主编，科学出版社，2004年，第二版）和《美国消化内镜学会关于内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）对胆管和胰腺疾病诊治的指南》（GastrointestinalEndoscopy，2005，62(1):1–8）。1.患者情况不适合、不耐受外科手术治疗或存在外科手术治疗禁忌症。2.患者本人及家

3、属有内镜下介入治疗的意愿。3.年龄<65岁，且无其他重要脏器功能障碍者。4.能耐受ERCP操作且无相关禁忌症。5.无碘过敏。（四）标准住院日为7–10日。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：K83.1胆管狭窄、梗阻、闭塞疾病编码。2.实验室检查符合梗阻性黄疸或GGT和ALP升高。3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）明确诊断及入院常规检查需2–3天（工作日）。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；（2）肝

4、肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型及RH因子、感染指标筛查（乙型、丙型肝炎，HIV，梅毒）、肿瘤标记物筛查（如CEA,CA19–9,CA242）；（3）胸片、心电图、腹部B超；（4）碘过敏试验；（5）患者家属签署经内镜胆管支架置入术知情同意书。2.根据病情必要时行腹部CT或MRI（MRCP）。3.抗血小板药物和抗凝药物应该至少停用5天。（七）治疗开始于明确诊断第1–2天。（八）治疗方案与药物选择。1.碘过敏试验阴性者，使用泛影葡胺造影；碘过敏试验阳性者，选用有机碘造影剂。2.操作前常规应用镇静药、解痉药及口咽部局部麻醉

5、剂。3.必要时静脉或全身麻醉。4.根据病变情况选择合适的胆道支架，必要时胆道支架置入前进行乳头括约肌切开或扩张。5.术后密切监测血常规、肝肾功能、电解质、淀粉酶、脂肪酶，根据病情选择使用覆盖G－杆菌和厌氧菌的广谱抗生素。必要时腹部平片或上腹部CT检查。（九）出院标准。1.经治疗后患者症状、体征好转，胆红素水平明显下降，其他常规检验指标基本正常。2.无操作相关并发症。（十）变异及原因分析。1.出现操作相关并发症（如注射性/ERCP）胰腺炎、胆道感染、出血、穿孔及麻醉意外等）进入其他相应路径。2.如年龄>65岁，且伴有其他重

6、要脏器功能障碍进入相应路径。3.经内镜胆管支架置入术操作失败则退出该路径。二、经内镜胆管支架置入术临床路径表单适用对象：第一诊断为胆管狭窄、梗阻、闭塞（ICD-10：K83.1）行内镜胆管支架置入术（ICD-9-CM-3:51.87）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：7–10天日期住院第1天住院第2–3天主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写□开化验单□初步确定诊断□对症支持治疗□向患者及家属告知病情及其注意事项□完善ERCP术前准备□抗血小板药物和抗凝药物应该至少

7、停用5天□上级医师查房□完成入院检查□追查入院检查结果□根据检查结果进行鉴别诊断，判断是否需要完善进一步检查和合并其他疾病□继续对症支持治疗□完成必要的相关科室会诊□完成上级医师查房记录等病历书写□向患者及家属交待病情及其注意事项□患者家属签署经内镜胆管支架置入术同意书重点医嘱长期医嘱：□消化内科护理常规□一级护理□低脂普食□对症支持治疗□患者既往基础用药□其他医嘱临时医嘱：□血常规、尿常规、大便常规＋潜血□肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型及RH因子、感染指标检查、肿瘤标记物筛查□胸片、心电图、腹部B超□其他医嘱长

8、期医嘱：□继续对症支持治疗□根据检查结果调整治疗□其他医嘱临时医嘱：□必要时腹部CT或MRI（MRCP）□必要时复查胆红素□碘过敏试验□其他医嘱主要护理工作□介绍病房环境、设施和设备□入院护理评估□宣教□观察患者病情变化病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第3–4天（经