临床护理技术操作流程

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1、体温测量与评估操作流程及要点说明操作流程要点说明评估1.根据患者主诉、病情、临床表现、合作程度、伤口情况、治疗及用药反应等，确定评估对象和时机。2.患者测量前有无影响体温的因素3.患者的口腔粘膜、腋窝及肛门皮肤状况，选择测量部位4.体温计状况核对患者床号、姓名、年龄等至少同时使用两种患者身份识别方式1.新入院患者每日测量体温4次，连续3d，3d后体温正常者改为每日2次。手术患者术前1d20：00测体温，手术当天早晨1次，术后每日4次，连续3d，正常后改为每日2次。高热患者应每日4h测量1次体温，体温降至38.5℃以下每日4次，降至正常水平3d后每日2次。

2、危重患者需密切观察体温变化，采取降温措施后30min重测体温2.患者在进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠、坐浴等治疗和活动时，需休息30min后测量3.测量部位有口腔、腋窝、肛门、外耳道等，婴幼儿还可采用颈部或腹股沟4.腋下有创伤、手术、炎症、出汗较多、极度消瘦的患者不宜腋温5.婴幼儿、精神异常、昏迷、不合作、口鼻手术、口鼻疾患者或呼吸困难者不宜口温。腹泻、直肠肛门手术、直肠肛门疾患、心肌梗死患者不宜肛温6.体温计完好，性能良好，测量体温前，体温计汞柱必须甩至35℃以下。告知患者及家属测量体温注意事项实施1.腋温测量法（1）协助患者取自然体位，擦干腋

3、下（2）将体温计放在腋窝，嘱患者屈臂过胸，夹紧体温计，测量10min2.口温测量法（1）体温计水银端斜置于患者舌下热窝处（2）嘱患者闭口唇含住体温计，用鼻呼吸，必要时用手托住体温计，测量3min3.肛温测量法（1）屏风遮挡，协助患者取合适体位（2）石蜡油润滑肛测温计前端，缓慢插入肛门内3~4cm，测3min4.耳温测量法准备红外线耳温测温计，操作者一手将患者的外耳向上向后提，另一手持测温计，测温计探头置入外耳道鼓膜最温暖的区域（最前端的1/3），读出耳温的数值1.测腋温时擦拭腋窝勿太用力，避免使用冷或热的湿毛巾，民免影响体温值。夹紧腑窝，以形成人工体腔，

4、否则测量到的只是腋下皮肤温度2.测口温时嘱患者勿说话、勿用牙咬体温计，防止体温计滑落或咬碎3.测肛温时用卫生纸擦净患者肛门处，插入肛测温计时动作要轻柔，避免引起患者不适或损伤肛门、直肠粘膜4.测耳温时1岁以内的小儿外耳应向后提，有外耳炎者避免测量耳温5.对新生儿、老年痴呆、精神异常、意识不清、烦燥和不合作者，护士应在旁协助患者测量体温观察1.体温值；2.体温计是否完好记录准确绘制在体温单上，或在护士记录单上作相应记录1.高热患者物理降温后30min需重测体温，测的体温用红色“o”表示，画在降温前体温的同一个纵格栏内，并用虚线连接2.体温不升时，在35℃以

5、下纵格栏用黑（蓝）笔写体温不升114分析与判断体温与病情的一致性1.体温与病情不相符时，重新测量，必要时肛温、腋温、口温对照复查2.体温异常者，观察患者伴随的症状，告知相关人员，作出相应的处理体温计消毒及存放3种消毒方法1.浓度为500mg/L的含氯消毒剂浸泡30min2.75%乙醇浸泡30min3.浓度为1000mg/L的过氧乙酸浸泡10~30min体温计存放1.体温计晾干，放进清洁储物盒备用，储物盒每周消毒1次2.肛测温计、腋测温计、口测温计分开单独存放114皮温测量与评估操作流程及要点说明操作流程要点说明准备1.室温30~32℃2.准备电子皮温计、

6、秒表核对患者床号、姓名、年龄等至少同时使用两种患者身份识别方式评估1.确定评估对象2.选择合适评估频率3.确定评估时机4.评估患肢局部治疗及对照侧皮肤部位1.评估患者是否断指（肢）再植、手指再造、皮瓣移植、糖尿病足等症状或疾病2.评价实施措施后皮温的变化，每4~6h测量并观察皮温1次3.评估患者皮温测量部位的颜色、肢端感觉和体温、有无肿胀、疼痛4.评估测量部位若有敷料包扎或覆盖，打开敷料30min后进行测量，局部行烤灯治疗时，停止照射30min后进行测量，对照侧皮肤肢体如行功能锻炼或行皮肤清洁需30min后进行测量5.对照皮肤部位选择患肢对侧对应位置或同

7、侧皮肤20cm内实施患者平静卧床，用笔标出患侧皮肤及健侧皮肤测量部位，操作者持皮温计，测温探头以自然重力置患侧部位，测量5min，读出皮温值。用同样方法测健侧皮温测量时“五定”定仪器、定量程、定部位、定时间、定力量观察观察皮温值，正常皮温值33~35℃，皮温差1~2℃发现皮温差＞2~3℃时，提示有血管危象，观察局部皮肤颜色和肢端感觉，有无肿胀，有无体温过高或过低等表现记录在护理记录单上准确记录室温、测量部位、皮温值及皮温差分析与判断将测量结果与患者症状进行综合分析，必要时做出决策114新生儿体温调节与评估操作流程及要点说明操作流程要点说明核对患者床号、姓

8、名、年龄、手腕带等至少同时使用两种患儿身份识别方式评估1.评估患儿皮肤颜色、活动