超声定位经皮肾镜技术治疗伴脊柱畸形上尿路结石

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1、超声定位经皮肾镜取石术治疗伴脊柱畸形上尿路结石伴脊柱畸形上尿路结石是PCNL手术的难点，因为多数患者较难摆放俯卧位，常规X线定位变得困难，同时脏器的移位及变形，使得通道建立过程中邻近脏器的损伤发生率增加。为了评价伴脊柱畸形上尿路结石PCNL治疗的可行性及安全性，探讨治疗体位及定位方式。我们回顾性分析了自2003年8月~2009年5月35例伴脊柱畸形上尿路结石患者PCNL临床资料。对象与方法本组35例37侧肾脏。男19例，女16例。平均年龄32（22~64）岁。临床表现：腰痛19例、肉眼血尿16例。所有病例经B超、KUB、CT确定诊断。左侧21例、右侧12例、双侧2例，共37侧。鹿角状结石7例，

2、多发结石21例，单发结石9例。结石长径平均26.3(12~45)mm。X线片及CT重建诊断脊柱畸形。伴发脊柱畸形单纯左侧凸1例，单纯右侧凸2例，左侧凸合并前、后凸15例，右侧凸合并前、后凸17例。脊柱弯曲角度cobb角>45度16例，cobb<45度19例。脊柱凸向患侧20侧，凸向健侧17侧。患肾形态不规则的13侧（35.1%），位置明显移位的26侧（70.3%）。伴胸廓畸形31例（88.6%）。平时有气短的5例，行肺功能检查13例，通气和贮备功能下降的11例。尿细菌学培养阳性10例（28.6%）。全麻，截石位。背部垫高贴合病人畸形的脊柱。膀胱镜下患侧逆行置入5F输尿管导管，膀胱内留置16F导

3、尿管。根据脊柱弯曲的不同角度和方向改俯卧位、侧卧位或其他非常规体位，腹部垫高，在符合畸形的脊柱形态的基础上尽可能使患侧腰部展开以便操作。输尿管导管连接生理盐水，以50cmH25O压力滴注充盈集合系统。使用3.5MHz实时彩色多普勒超声检查了解肾脏位置、大小、有无变形、集合系统及结石情况，尤其注意观察肾脏与周边器官毗邻关系，选择目标肾盏时注意皮肤到目标盏的穿刺通道上避开邻近脏器，并使用彩超避开段叶间血管。对于此种特殊病例，穿刺部位不再局限于既往的穿刺区域。两步法建立标准通道：穿刺成功后先用筋膜扩张器扩张至16F，用输尿管镜检查通道建立无误或调整至恰当位置，再用套叠式金属扩张器扩张，逐步扩至21F

4、，推入24F镜鞘，使用18F新型标准肾镜操作。腔内碎石应用EMS弹道联合超声碎石清石系统。术后即刻用超声检查有无结石残留，并确定是否需要另建通道取石。术后患侧输尿管顺行置6F双J管，肾脏留置14F专用气囊肾造瘘管。结果35例患者全麻下应用实时彩超定位，一期成功建立24F标准皮肾通道，应用EMS气压弹道联合超声碎石清石系统。共实施37侧肾脏手术，双侧结石2例，间隔1周分2次手术完成。手术体位：俯卧位9侧，侧卧位14侧，其他非常规体位14侧：包括侧俯卧位12侧，斜仰卧位2侧。一期单通道手术34侧（91.9%），一期双通道手术3侧（8.1%）。通道建立时间（8.5±1.7）min，平均结石处理时间（

5、39.3±14.6）min。一期PCNL结石清除32侧（86.5%），多期结石清除2侧，总净石率91.9%（34/37）。剩余3侧有残石患者门诊体外冲击波碎石或保守观察。2例输血患者。未发生脏器损伤和尿源性败血症病例。讨论脊柱畸形侧凸的患病率约为1%，以先天性和神经肌肉性脊柱侧凸畸形为常见。但脊柱畸形多是侧凸和前凸或侧凸和后凸的结合，在额状面、矢状面和横断面上都存在有畸形，实际是一种复杂的三维畸形。严重脊柱畸形常引发胸廓变5形，同时伴随的内脏移位或畸形增加了PNCL穿刺难度及邻近脏器损伤的风险。脊柱畸形对全身的影响首先表现在对肺功能的损害。Cobb角是脊柱弯曲的角度，反映脊柱侧凸的严重程度。C

6、obb角小于45度时，大部分患者肺功能检查显示肺储备功能降低。特别是合并胸段畸形或合并前凸或后凸的严重脊柱侧凸，胸廓变形，胸腔变小，胸壁僵硬，肺顺应性下降，呼吸与循环阻力增加，肺～血液气体交换功能障碍，严重影响心肺贮备功能，明显降低手术的耐受性。本组病例中伴胸廓畸形31例（88.6%），平时有气短症状的5例，行肺功能检查13例，通气和贮备功能下降的11例。这部分病人如果采用常规硬膜外麻醉及俯卧位手术，将进一步加重心肺负担，增加麻醉及手术风险。所以本组麻醉方式全部采用气管插管全身麻醉，保证气道通畅，选择侧卧位及侧俯卧位为主的合适的手术体位，尽可能减少对胸廓的压迫。脊柱畸形对PCNL手术的直接影响

7、同样表现在手术体位的摆放，不同患者脊柱弯曲方向和角度不同，所以应根据脊柱弯曲角度分别采用不同的体位，包括俯卧位，侧卧位以及侧俯卧位等非常规体位。脊柱凸向患侧即结石所在侧的患者，患侧腰部躯体外展，患肾较易显露，容易获得满意的体位和穿刺碎石通道。而脊柱凸向健侧的患者，即凹向结石所在侧，患侧腰部躯体内收，胸廓与骨盆夹角小，操作空间范围明显变窄小，患肾位置深，不易固定，并且极易被相邻脏器遮盖，穿刺难度和风