超声诊断学之-超声报告单书写要求和技巧

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1、超声报告单书写要求和技巧1一般实质脏器描写位置形态边缘大小实质回声脏器内血管占位彩色多普勒超声2肝脏位置（正常，转位，升高，下移）形态（正常，饱满，稍小）表面（平滑度：平滑、欠平滑、隆起、不平）边缘（圆钝，稍钝，不钝，稍锐）大小（形态、上下界、测量）实质回声（均匀程度、回声情况，声学特性）肝内血管分布、形态、测量、血流实质、肝门、相关附属血管占位彩色多普勒超声（分布、流速测量）3脾脏位置（肋间、肋弓下）形态大小测量：肋间：厚度×最长径线×系数上腹部：上下径（肋弓下、脐水平）横经（锁骨中线，腹正中线）实质回声：回声等级，均匀程度血管：（实质、脾门

2、和相关血管）占位彩色多普勒超声（同肝脏）4胆道肝内、外胆管有无扩张扩张程度、范围扩张的原因肝外胆管测量内径肝总管段常规测量管腔情况（结石、占位、壁厚等）管壁（厚度、回声）5胆囊形态、结构特点和充盈程度：大小：最长径×横径×前后径cm3囊壁：厚度回声内膜平滑程度、有无隆起囊腔：回声结石等异常6胆管扩张（有无、程度、范围）管径显示情况（清晰情况、显示范围）测量（内径）管壁（厚度、回声、平滑程度）管腔（清晰程度、异常回声）7胰腺形态和大小回声（程度、均匀否）表面平滑程度胰管（走行、测量、管壁）异常回声周围;血管其它（小网膜、淋巴结、其它）8肾脏位置，

3、对称性；大小：长径×横径×前后径cm3实质厚度和回声集合系统回声有无扩张周围（脂肪囊、相邻器官、异常回声）彩色多普勒超声9输尿管有无扩张扩张程度范围原因（结石、外压、占位、畸形）10膀胱充盈程度和腔内情况壁结构厚度回声隆起其它彩色输尿管喷尿情况（必要时：怀疑肿瘤、结石造成梗阻者;频率、对称性、大小、形状）周围11前列腺形态大小：长径×横径×前后径cm3边缘、边界回声（回声程度、均匀程度）结石或钙化：大小、分布12结石分布形态数量：慎重确定数量，约······大小：最小～最大；回声活动性声影13胃肠空腹有无异常回声有无管腔异常充盈充盈充盈情况管壁

4、：厚度、层次、蠕动排空等周围和远位脏器14测量圆球体状：直径（最大）卵圆或椭圆球体状：最大长径×最大短轴直径分叶或不规则体状：长径×横径×前后径（选最大长径线为准，其它选较大径线）不规则体测量必须考虑其体积图形；三径线应该互相垂直）测量单位：一致、统一；保留小数点后一位数）15肝脏测量剑突下过腹主动脉主轴纵切面：左叶前后径上下径右肋弓下肝脏尾叶厚度测量（明显肿大等形态异常时）右肋弓下肝脏右叶最大斜径测量（必要时）测量前下角到后膈顶最大距离肝脏右叶前下角距离右肋弓上下距离（锁骨中线到腋前线处测量16肝脏左叶长轴断面和肝脏测量17liver18脾脏

5、测量脾脏厚度：脾门到脾脏膈面相对处的距离（在脾门血管和膈面显示清楚时实施）脾脏长径（最大斜径）最内上缘到最外下缘间距离补充测量：肋弓下脾脏最下缘间距离（锁骨中线附近）最下缘和脐水平间距离，上减下加最内侧缘和腹正中线的距离：左减右加19脾脏测量20正常脾脏测值厚度：≤4.0cm面积1：a×b×k（k＝0.9）正常范围：22.7±6.7cm2（16～30cm2）面积2：a×c×k正常范围：30～40cm221脾脏测量注意事项显示脾脏尽量完整脾门结构必须清楚厚度防止过大长度容易测小不在同一图上测量22禁用术语不提倡用的词语光点、光斑、光带等肾盂分离胆

6、总管准确用词点状，块状，条带状+回声等级充盈、增宽、积水肝外胆管23禁用的术语光点、光斑、光带等——代之以：点状，块状，条带状+回声等级肾盂分离——代之以：肾盂充盈状、增宽、积水24超声回声分级：强回声：灰标最高部分，最亮致密强回声，较强回声等回声：灰标中间水平，中等亮度低回声：灰标中下水平，较低回声无回声：正常条件下，无回声点出现25彩色多普勒超声凡是彩超多普勒报告必须写彩超所见脏器和附属血管血流未见异常分脏器描写血管和血流凡是彩超多普勒报告必须在彩色条件下打印图像重要者按照要求记录二维彩色血流分布、特点、频谱测量和计算26肿瘤声像图分析（一

7、）位置形态（体积图形、规则程度）边界（清晰度）边缘（规整度、光滑度）数量（单发、数个、多发）大小（立体径线测量、周长、体积计算）27回声及声学特性（回声性质、均匀程度）声学特性（声学征象、声衰减、透声性）血流特点周围临界病理生理变化转移病灶有无肿瘤声像图分析（二）28超声报告单其它要求患者一般信息：姓名、性别、年龄、科别、临床资料、既往资料，联络（必要时）超声编号使用仪器书写工整，严禁涂改，涂改者必须将重新抄写的交给患者，科室两份全留档阳性者图片存储超声检查医师签字或有效印章（有资格认证）、记录者签字29超声如何对疾病进行诊断和鉴别诊断临床症状

8、体征检验辅助检查（超声、其它影像）医师的经验超声专业和相关专业的联合30其它注意临床科室的特点外科内科疾病性质弥漫性病变局灶性病变恶性肿瘤31提示与诊