『自强基金会内政部委托办理营造业工地主任220小时职能训练课程』

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1、『自強基金會內政部委託辦理營造業工地主任220小時職能訓練課程』報名表(報名表傳真號碼：03-5719903)基本資料課程代碼□97J001學員姓名性別□女□男身分證字號（請務必填寫）出生日期年月日部門職稱學歷□博士□碩士□大學□專科□其他科系：簡章訊息來源□e-mail□郵寄□報紙□廣播□網站□其他通訊資料公司電話（）分機住家電話（）傳真電話（）行動電話E-mailAddress聯絡人E-mailAddress公司聯絡人分機通訊地址□□□□□發票資料發票聯□三聯式報帳□二聯式報帳□二聯式個人公司名稱(發票抬頭)

2、統一編號費用共計NT元本次使用會員紅利點數點刷卡資料信用卡種類□聯合信用卡□VISA□Master□JCBCards發卡銀行姓名身分證號卡號有效日期西元年月止信用卡簽名費用共計費用共計NT萬仟佰拾元整一人限用一張報名表，若不敷使用，請自行影印。祝您學習愉快！具　結　書本人　　　　　參加「內政部委託辦理營造業工地主任220小時職能訓練課程講習」，所附證件如有偽造、假造、塗改，或受訓期間有冒名頂替上課等情事者，應自負法律責任。且一經查明，取消本人於本職能訓練課程所有資格認定（包括結業證書文件、領取營造業工地主任執業證

3、資格），並不要求任何退費。此據具結人：　　　　　　　　　　（簽章）國民身分證統一編號：中華民國　　　　　年　　　　　月　　　　　日具　結　書本人　　　　　參加「內政部委託辦理營造業工地主任220小時職能訓練課程講習」，訓練上課期間若因缺席時數超過訓練規定(18小時)，撤銷參訓與考試資格，且不得向委訓單位要求退費。此據具結人：　　　　　　　　　　（簽章）國民身分證統一編號：中華民國　　　　　年　　　　　月　　　　　日申請營造業工地主任執業證經歷證明書項次工作（工程）名稱地點面積（M2）型態工作項目起迄時間證明單位：

4、　　　　　　　　　　　（公司章）負責人：　　　　　　　　　　　　（負責人章）地　　址：電　　話：