民营企业融资需求信息表

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1、民营企业融资需求信息表企业所属地区：名称（全称）　填表日期企业注册地址法定代表人企业联系人手机办公电话职务所属行业企业员工总数主营业务公司成立时间　企业性质□民营□中外合资企业　□外商独资企业其他：是否是高新技术企业是/否注册资本万元股东人数公司主要股东股东名称股权数额（投资额）比例所有权性质主要产品（按销售收入大小排序）产品名称产品用途销售收入（万元）2012年2011年2013年1-6月财务状况（万元）　2011年2012年2013年1-6月总资产净资产总收入净利润经营活动净现金流量研发费用是否经过审计2产品

2、市场潜力、优势及在全国（或全省）市场占有率核心技术基本情况及市场潜力企业主要竞争优势和核心竞争力拥有专利的数量、名称已合作银行拟合作银行资金需求（资金需求数量、用途、融资的方式、资金使用的效益分析）资金需求数量：可接受的融资方式：□借款□发债券□股权性融资其他：可接受的保证方式：□资产抵押□企业担保□担保机构担保□专利商标质押其他：资金用途：资金使用效益分析：说明：请熟悉业务的人填写。我们将对企业提供的信息对无关银行金融单位保密，本表格的填报内容将作为提供服务的依据2