企业融资需求表.docx

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1、企业融资需求表单位：万元编号：姓名职务电话传真手机－填表人法人代表企业名称企业网址通讯地址邮政编码注册地注册资本实注册时间收资本企业性质□种子期□成长期□扩张期所处阶段所属行业□上市筹备期□第二轮融资期近三年经营性现金主要指标总资产销售收入净利润流量现金净流量速动比率年年年（拟）融资额度□产品研发□市场开拓□资金周转资金用途□其他：资金到位时间已融资额度已融资渠道□银行□小额贷款公司□其他：主导项目产品简介项目名称、产品简介、创新点。(可附加页)拟融资项目拟开发产品介绍(可附加页)1/4市场需求分析竞争分析公司营销情况主要管理团队公司股

2、权结构主要盈利模式科技水平产品竞争是否有专利□发明专利□实用新型专利□无□其它：技术水平□国际领先□国际先进□国内领先□国内先进是否纳入国家□计划□火炬计划□重点新产品计划□星火计划有关计划□科技攻关计划□科技成果重点推广计划□其它：获得财政资金□中小企业创新基金□挖潜改造基金□节能贴息□归国留学人员基金□应用技术研发资金□软件发展基金资助项目□中小企业国际市场开拓基金□其他：市场占有率□以下□—□—□—□以上产品利润率□以下□—□—□—□以上人均产值□万元以下□—万□—万□万以上2/4管理资质品牌价值投资价值未来至年的销售收入预测

3、□□□获得认证□其它认证：本科以上占管□以下□—□—□理团队比例国际奖励□次以下□次□次以上□无国家奖励□次以下□次□次以上□无省级奖励□次以下□次□次以上□无□万以下□万—万□万—万□万—万广告年投放□万—万□万—万□万以上投资回收期□年以下□—年□—年□年以上风险倾向性□政策风险□市场风险□管理风险□其他：项目状况□研发□推广□产业化□增资扩股□转让股权□股权质押融资吸引投资方式□其他：□万以下□万—万□万—万所需资金□万—万□万—万□万以上融资未成功第年第年第年第年第年销售收入市场份额融资若成功第年第年第年第年第年销售收入市场份额

4、3/44/4