城镇职工重特大疾病风险安全保障体系探究.doc

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1、城镇职工重特大疾病风险安全保障体系探究郑玉刚，尹明发（宜春学院经济与管理学院，江西宜春336000）摘要：我国职工重特大疾病风险防范体系从总体构造来看比较健全，但仍存在一定问题需要进一步改进。如基本医疗、大病补充保险、职工互保和商业保险的覆盖范围仅限于城镇及行政事业单位少数人群，而且其效力也有限。一旦重特大疾病降临，患病个人和家庭仍然有可能产生较大经济负担而不能得到有效化解。因此，当前进行商业医疗保险改革和建立信用反馈型双效职工互助模式将是两条具体可选路径。 关键词：职工医疗；合作医疗；重特大疾病；职工互助；互助模式；保障体系

2、一、城镇职工重特大疾病风险保障现状当前，我国职工重特大疾病安全保障体系主要分为社会医疗保险、大病补充保险、职工互保和商业医疗保险四个层次。从总体上说，其体系构造比较健全，但还是存在一定问题，如在农村及城市弱势群体中的覆盖率较低，风险防范能力仍然偏弱。像社会医疗保险，年支付最高限额原则上控制在上年度职工工资的4倍左右，对超过部分则不予支付。一些单位虽然为职工办理了大病补充医疗保险，但仍可能由于实际医疗费用过高（一些重特大疾病治疗费用往往高达五六十万元），而保险所能支付数额有限（如江西省最高为12万元，一般为8-20万元，武汉为全

3、国最高，为30万元），实际上也并不能享受到真正的无忧安全保障。职工互保（全国总工会下属中国职工保险互助会承办）的保险期限为三年，投保金额每人100元，可赔付金额1万元。从其承保范围看为慢性肾功能衰竭（尿毒症）、恶性肿瘤、重型肝炎、心脏瓣膜置换手术、冠状动脉旁路手术等严重疾病，但所获赔款相对疾病所需款则明显偏低，而三年保险期满，保险金便不予返还（10日内再行投保者，可减免保险金20元即每份80元）。从商业医疗保险来看，其力度也有限。一是不少保险公司对重特大疾病承保范围作了明确限制，有相当数量疾病不在保险之列；其次，商业医疗保险保

4、费偏高且属一次性费用，即使投保者长年投保但只要风险没有发生并不能得到任何形式的返还，致使普通工薪阶层虽有保障需求，但对高额且为纯粹费用型的保费开支根本无力承受。而就高收入阶层来说，他们均有足够实力自行应付可能的风险，因而多数并不需要保险。所以，我国商业医疗保险市场应定位于普通群众，但目前保险公司的做法已脱离市场实际需求，造成居民办理商保的人并不多。而当灾祸来临，他们中的大多数无法抗拒，最终结局堪忧，其中能通过各种途径筹取足够治疗费用进而摆脱厄运的人只是极少数。如今年许多媒体报道的某市公安局长为妻子治病，因难以筹齐足够医疗费用，

5、于是争取上级支持十万元，从此可知一方面因公务员收入偏低导致积蓄不丰，另一方面也昭示我们如果医疗保障体系不完善即便是像公务员(公务员另有医疗补助)这样的优势群体也难应对危机，更何况是普通群众。而且，这种状况的发生也并不利于廉政建设。基于以上原因，我国当前的重特大疾病风险保障体系亟需采取有效措施加以完善。4二、职工医疗保障体系改革完善的可选路径1、进行商业医疗保障体系的改革。可以将目前不能返还的一次性费用型医疗保险改为其他更加有利于消费者的模式，如长期可返还的储蓄型或投资型医疗保险，这是保险公司做大商业市场，充分启动客户潜在需求的

6、理想选择。如上所述，过去商业医疗保险由于其盈利性，加之保费巨大，保险金额偏低，而风险发生率并不高，在保险公司收取高额盈利的同时，却失去了广大的市场，使保险远离了人们的需求。尽管保险公司在经营机制、保险险种和管理方法上费尽心机，但收效并不大。按照保险公司现有的管理和品种结构，并不能实现广大客户和保险公司的双赢。由于保险公司经营方针的错误，加之采取推销员式的产品销售模式，使之并不为人所接受，甚至在许多方面还产生了负面影响。当下，保险公司应切实转变经营理念，树立只有客户利益得到充分保障保险公司自身才能不断做大做强的思想，通过更好地服

7、务顾客创造自己的价值，形成保险公司——客户双赢的新型战略同盟，共同迎击市场和人生的风浪。为使客户更加主动自愿地接受保险，改变以往的“业务员+提成”的销售模式，从具体产品设计上，保险公司可将过去纯粹费用型的保险险种转换为一种“有偿——无偿”循环的累计保障模式，即在经过若干年足够支撑盈利的期限后，投保人如未发生有关风险并提出索赔要求，则可继续享受一定期限免费保障，这个免费保障期限应对投保人具有足够吸引力，以激发其最初投保动机，从而在真正意义上做大保险市场，为保险业务的进一步拓展打好基础。我们姑且将以上过程称为一个保险“有偿——无偿

8、”循环。在经过n次这种“有偿——无偿”循环后，投保人则可享受毕生免费保障待遇。这必然产生极大吸引力，有助于实现投保人切身利益，而投保人利益有了充分保证，必然反过来促进保险公司业务的蒸蒸日上，通过业务量的不断扩大而实现更多的利润。此外，对那些长期投保未曾发生风险的投保人参照寿险