浅议解决重特大疾病风险方法

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1、浅议解决重特大疾病风险方法摘要：医改以来，我国虽然已建立了覆盖城乡的医疗保障体系，但罹患重特大疾病的患者因病致贫、因病返贫现象仍时有发生。本文分析了我国重特大疾病现状，对重特大疾病保险的基本内容进行了深入阐述，就重特大疾病保险的管理，提出了动态管理、加强监管、注重预防、低成本医疗服务、强化内控体系、重视政策宣传等方法。关键词：重特大疾病风险方法大病保障是医保体系的重要组成部分，是对基本医疗保险、补充医疗保险的一个重要补充，是衡量社会保障制度是否完善、社会保障水平高低的重要标志。医改实施三年多来,中国特色医保制度体系建设取得了重大进展，"看病难”问题得到一定程度缓解，群众看病就医感受有了较大

2、改善。但大病保障难题更加突出，因病致贫、因病返贫的现象时有发生。在国外，许多国家都在探索重特大疾病保障问题的解决途径，做了许多有益的尝试。如德国通过设置个人自付费用最高限额以减轻参保患者高额医疗费用负担；英国将重特大疾病纳入整个健康保障体系进行管理；美国政府对老人、穷人等弱势群体，提供医疗保障；新加坡通过建立“分层制度”给与保障，社会医疗保险由健保双全计划和增值健保双全计划组成。这些国家的大病统筹解决的共同点，都是强调个人责任的同时，发挥社会共济、风险分担的作用。因此，这些经验对我国的解决大病保障有着积极的借鉴意义。一我国重特大疾病现状据统计，目前我国城镇职工医保、居民医保和新农合三项基本

3、医保已经覆盖13亿人，覆盖面达到95%以上。然而，依然有50来种疾病，可能导致部分家庭因病致贫和因病返贫。为解决这种状况，我国推行了大病医保政策。2011年底我国已在93%的统筹地区开展大病保障试点。国家发改委等六部门于2012年下发了城乡居民建立大病保险的文件，卫生部2012年全国卫生工作会议曾提出，对于重特大疾病的医疗保障，年底前将全面实施儿童白血病等8个病种的大病保障，还要在三分之一左右的统筹地区，将肺癌、食道癌、血友病等12种疾病纳入保障范围，探索利用商业保险形成多重补充保险机制，分担重特大疾病高额医疗费用。二、重特大疾病保险的基本内容开展重特大疾病保险前提是做好基本医疗保险，确保

4、绝大多数参保患者的基本医疗需求。目前，为了进一步提高参保人员的医疗保障水平，各地相继开展了补充医疗保险业务。通过提高参保人员住院报销支付限额、提高报销比例、降低住院起付标准、支付慢性病的门诊医疗费用、支付参保人员个人账户以外的部分门诊费用、特殊检查、特殊治疗费用等，来提高参保人员的整体医疗保障水平，这为重特大疾病保险的开展，奠定了坚实的基础。1•基金筹集。重特大疾病基金的筹集主要是由基本医疗保险基金结余中划出一定的比例或数额作为大病基金，年度没有结余和结余部足的，在年度筹集医疗保险基金时通过提高缴费比例，解决资金来源。目前，基本医疗保险基金整体上有一些结余，为开展大病保险提供了较好的财务基

5、础。为实现大病保险制度的可持续性，大病保险还需要在建立长期稳定的筹资机制，可建立独立的大病保险制度，在年度单位缴费、个人缴费中和政府的财政补贴中予以解决，还可以通过慈善机构和社会捐助筹集一部分，鼓励企业和个人参加商业健康保险和多种形式的补充保险，满足多样化的健康需求，形成多渠道筹资机制。2•保障范围。重特大疾病的概念，不仅仅是涵盖医学范畴，还包括经济范畴，解决的是一定水平的经济负担，而非具体的某个病种。所以，在实际操作上，要先从医疗费用高、社会影响大的病种起步，如恶性肿瘤、血液病（急性白血病、重症再生障碍性贫血、血友病合并广泛出血）、先天性心脏病、终末期肾病（慢性肾功能衰竭尿毒症期）、重大

6、器官移植手术或造血干细胞异体移植手术、艾滋病、重度精神疾病、罕见病和其它特殊重特大疾病，并随基金总量的增加，稳步推进，逐步扩大病种范围。3.保障内容。重特大疾病保险，最终目标是减轻个人负担的医疗费用问题。从近几年工作实践中总结一下大约有以三方面，即：超出基本医疗保险、补充医疗保险最高支付限额部分；基本医疗保险药品目录外药品费用；基本医疗保险报销范围外诊疗项目、检查项目费用。除此以外，笔者认为还应将支付限额内个人自负费用和一些特殊病种必需的个人自费诊疗项目和药品纳入大病保障内容。还有一部分隐性支出，这部分支出包括会诊费、专家挂号费、护理人员食宿费、交通费和其它一些隐性支出等等，这些费用应该由

7、民政部门、工会组织、慈善机构、成功人士或企业给与救助。3.运作模式。重特大疾病保险，是属于基本医疗保险制度的延伸和对其进行的有益补充，具有补充保险性质，但又不同于普通意义上的补充医疗保险。因此，其运作模式遵循政府占主导、基本医疗保险经办机构主办、商业保险等多层次保障方式补充的基本原则。在做好医疗保险经办机构主办重特大疾病保险的基础上，来鼓励企业和个人参加商业健康保险和多种形式的补充保险，来满足多样化的健康需求，加上老龄化