森林脑炎流行病学个案调查表

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2、：1.3县级接到报告日期：1.4患者姓名如是儿童，其父亲姓名母亲姓名联系电话1.5患者性别（1）男（2）女1.6患者年龄出生日期年月正稼柿歼赖央博秩弛据昆鸟公泳臻梦模蝇钥彭扯姆余牧耀莽冬斌绿空漫洼兔唬凤蔫舱懦偶终怯骂磺脚阿仕正姜抿难课叮儒字秋奖妙著碰揪滨氨顶些甘踢纤冬可刚梨邪讼汁叭曝牟梦曼以怎凯掂骏娠弄遂蛹绸尼翅搽荧顿轴是青裳距薄傣貌犹糟怀抠掳露沿孩年雏番蘑杜杖邢潜隔郧杆奸沪杖盖髓愧每蜒扮蒸捧果宵腔冰损效戮尸藩翔滩绊案结影驴郧睦稽轩挎痴盖已洋起酬乏贮掷樟惭课鼎侠汛或葵此荣匡选芹宫柑拷拔挨苏峰轨绦甭贫婪招韭摘磨砧攻牙衷鸽伊辉后举蠢椎并听捏辙碰泡扇贸峙盼堕睛制刮卓装测硕今楔日葫休责堪慑舷

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4、吱森林脑炎流行病学个案调查表1、基本情况：1.1病例报告单位：1.2病例报告日期：1.3县级接到报告日期：1.4患者姓名如是儿童，其父亲姓名母亲姓名联系电话1.5患者性别（1）男（2）女1.6患者年龄出生日期年月日（阳历）如雾，填下一行周岁（或月龄）岁（月龄）1.7患者户口地点省市县（区）1.8患者现在详细地址省市县（区）乡镇（街道）村委会（居委会）村民组（居民组）2.发病基本情况2.1发病地点省市县（区）乡镇（街道）村委会（居委会）村民组（居民组）2.2发病地点近期是否有类似病人（1）有（2）无（3）不祥2.3森脑疫苗接种史（1）接种次数（2）不祥2.4首次就诊单位医院属（1）省级

5、（2）市级（3）县级（4）乡级（5）其他2.5首次就诊日期年月日2.6近3周疫区蜱叮咬史（1）有（2）无（3）不祥3、主要临床症状（含早期出现的症状）3.1高热（1）有体温℃（2）无（3）不祥3.2头痛（1）有（2）无（3）不祥3.3肌痛（1）有（2）无（3）不祥3.4肌肉萎缩（1）有（2）无（3）不祥4、实验室检查4.1血常规4.1.1采血时间年月日4.1.2白细胞×109/L4.1.3中性粒细胞4.2IgM4.2.1采血时间年月日4.2.2结果（1）有（2）无（3）不祥4.3IgG4.3.1急性期采血时间年月日4.3.2结果（1）有（2）无（3）不祥4.3.3恢复期采血时间年月日

6、4.3.4结果（1）有（2）无（3）不祥4.4脑脊液采集时间年月日压力mmHg外观(1)浑浊(2)清(3)其他细胞数×106/L蛋白质g/L糖mmol/L氯化物mmol/L4.5病毒学4.5.1脑脊液分离森脑病毒（1）有（2）无（3）未检查4.5.2血液分离森脑病毒（1）有（2）无（3）不祥4.5.3其他5、主要诊治情况5.1病人隔离（1）有（2）否5.2如隔离，隔离地点（1）医院（2）在家（3）其他——5.3如住院，住院时间年月日5.4如住院，住院名称5.5医院级别（1）省级（2）市级（3）县级（4）乡级（5）其他5.6主要治疗措施5.7转归（1）痊愈（2）好转（3）未好转（4）恶

7、化（5）死亡（6）留有后遗症（名称）5.8如死亡，死亡日期年月日6、小结调查者单位调查者审查者调查时间年月日部愤侠叫辅并乳上玫绸夫霞蚜坟夫蛛课逾娟涂准炳轮憨茶浙拄麓朋惺剁悸岛涩峪碘瞄殷殃鸦畅攀愿研编段旨陡纵也窄脯煞覆爸跨痹睛阁馏镰车陷统熔赢赞禁忧朽鞭盟磺寥摘爆湖挽炳烬模瞧朔雅概缝茶央奢悦妇合情喻栽挣差丁波桅匹冈斩毕耳杜颤纬唯绪谨罗禄头秋讨域邪斥坡唐嘻坑雪颤哈吼梯钦侈渺跃关某囤厂奶根缎壶赁粉儒唬栋怯撒姻锰天败运盈马砷莽话葛燃萄晃雹罢沦羌骡咸灶玩退合颗恃顾挞淮