多发性骨髓瘤治疗新进展-张纯教授

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1、多发性骨髓瘤治疗新进展协和医院血研所---张纯如何治疗多发性骨髓瘤？化疗是本病的主要治疗手段新化疗药物包括万珂（注射用硼替佐米），反应停（沙利度胺）等的使用使患者的生活质量，生存期得到明显的改善,是近年来本病疗效提高的关键因素造血干细胞移植也取得明显疗效历史回顾蛋白酶体抑制剂（万珂）免疫调节药物(雷利度胺）大剂量化疗+干细胞支持/沙利度胺/亚砷酸双膦酸盐大剂量地塞米松VAD口服马法兰和强的松MP196219841986199619992000+BarlogieBetal.NEnglJMed.1984;310:1353;BerensonJRetal.NEn

2、glJMed.1996;334:488;AlexanianRetal.AnnInternMed.1986;105:8;BergsagelDEetal.CancerChemotherRep.1962;21:87;SalmonSEetal.CancerChemotherRep.1967;51:179;RousselotPetal.CancerRes.1999;59:1041;McElwainTJ,PowlesRL.Lancet.1983;2:822;AlexanianRetal.Cancer.1972;30:382多发性骨髓瘤的常规化疗药物I类:糖皮质激素I

3、I类:细胞毒性药物烷化剂药物（马法兰）蒽环类抗生素（阿霉素、表阿霉素等）移植患者短程诱导治疗（糖皮质激素）大剂量化疗（烷化剂）非移植患者长期低剂量烷化剂+糖皮质激素传统治疗的目标和策略治疗目标获得缓解，达到本次治疗的平台期并不强调获得缓解的程度治疗策略适合移植者“干细胞移植支持下的大剂量化疗”的地位在于获得缓解和延长缓解持续时间不适合移植者烷化剂治疗持续至疗效达到平台期初治患者传统化疗的缓解率欠佳研究病例方案完全缓解率缓解率参考文献Rajkumar100Dex0%50%JCO2006Goldschmidt203VAD3%63%ASH2005Rifkin9

4、7DVd3%43%Cancer2006IFM90100VMCP5%52%NEJM1996Palumbo126MP7%48%Lancet20061998年国内疗效评价标准直接指标:1．血清或尿中M蛋白比治疗前减少50%以上；2．浆细胞肿瘤两个最大直径之积缩小50%以上；3．溶骨性损害再钙化。间接指标:1．骨髓中浆细胞减少80%以上或降至＜5%；2．血红蛋白上升20g/L，持续1个月以上；3．高血钙降至正常；4．血尿素氮降至正常；5．日常生活自理状况改善两级以上。既往疗效评价标准－1部分缓解：直接指标至少有一项达到要求，同时间接指标至少有二项达到要求；进步：

5、只有一项直接指标达到要求，或者只有两项间接指标达到要求，或者血清或尿中M蛋白减少20%至50%，或者浆细胞肿瘤缩小20%至50%；无效：未达到上述要求。既往疗效评价标准－2疗效标准的进步EBMT（欧洲血液与骨髓移植协作组）完全缓解标准符合以下全部：1.免疫固定电泳检测血清和尿中M蛋白消失，持续6周。2.骨髓涂片和骨髓活检浆细胞<5%。3.溶骨性病变的数量和大小没有增加。4.软组织浆细胞瘤消失。2010NCCN完全缓解最新标准完全缓解（CR）须符合以下全部：▪免疫固定电泳检测血清和尿中单克隆M蛋白消失，至少持续6周。▪骨髓穿刺涂片和骨髓活检切片检查中浆

6、细胞<5%。▪溶骨性病变的数目和大小没有增加▪软组织浆细胞瘤消失多发性骨髓瘤治疗获取完全缓解有价值吗？旧观点：多发性骨髓瘤发展相对缓慢；多发性骨髓瘤的治疗不必追求完全缓解，只要获得缓解，达到平台期，就可能继续延续生命，从而达到长期生存；新观点：在不能治愈的情况下，使MM成为慢性病，尽量延长生存是治疗的目标；每次治疗都努力获得高质量的完全缓解，从而延长生存时间，提高生存质量！多发性骨髓瘤治疗获取完全缓解有价值吗？研究表明：1.取得完全缓解的患者，具有更高的存活率2.高质量的缓解延长TTP（至疾病进展时间）3.缓解程度越高，DOR(缓解持续时间)越长4.

7、缓解率越高，生存率越高获得完全缓解对于达到延长无疾病时间和延长生存的目标可能是至关重要的如何选择治疗方案？传统化疗方案？VAD,MP,M2…….新药(万珂_V,沙利度胺_T)联合方案？VD,VMP,PAD,MPT,VTD…..新药联合移植？传统化疗方案受到挑战有关VAD方案：适用于拟进行造血干细胞移植的患者总有效率：60%左右，完全缓解率5%-10%最大疗效在12个周内出现主要副作用是骨髓抑制和继发感染有关MP方案：万珂出现以前不能进行骨髓移植老年患者的首选方案有效率：50%-60%，起效慢，约9-12个月达最大疗效维持治疗不能增加疗效很难取得完全缓解（

8、<5%）新药（免疫调节药物）沙利度胺（反应停）：沙利度胺与马法兰和地塞米松具有协