邓铁涛临床经验辑要03

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1、邓铁涛临床经验辑要03知肝当传之于脾，故先实其脾气。”张仲景赞成此说，于《金匮要略·脏腑经络先后病篇》中说：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之。”根据这一宝贵的理论，治肝炎应注意“实脾”，故提出健脾补气，扶土抑木以治疗慢性肝炎的总原则。笔者在“实脾”这一思想指导下，积累了一些经验，拟一方名“慢肝六味饮”，方药配伍如下：党参（或太子参）１５～３０克，云茯苓１５克，白术１２～１５克，甘草５克，川萆薢１０克，黄皮树叶１５～３０克。本方取四君子汤补脾气健运脾阳以“实脾”，用黄皮树叶以疏肝解毒行气化浊，川萆

2、薢入肝胃两经升清而降浊。本方适于单纯脾气虚型的慢性肝炎患者。临床症候为面色淡白，少气自汗，倦怠乏力，身重，食欲不振，胁部不适感，腹胀便溏，舌淡嫩，或舌体胖有齿印，苔白或兼浊，脉虚弱。若患者同时有其他兼夹证候出现时，则可根据辨证所得，采取适当的兼治法，在上方的基础上加减用药，其加减法为：脾虚较甚，并见气短声低，精神不振的，加黄芪１５～２５克。兼湿浊上泛，并见脘闷，恶心呕吐，舌苔厚浊，脉缓滑者，加法夏１０克、砂仁３克以和胃降浊。若湿浊中阻，以身肢困重，腹胀便溏明显者，加苡仁１５克、白蔻仁６克以通阳除湿。兼肝气郁结，并见胁痛较明显，易急

3、躁，头晕，头痛，脉兼弦者，加素馨花１０克、郁金１０克以舒肝解郁。兼肝阴不足，并见头目眩晕，失眠多梦，舌边尖红，苔少，脉弦细弱稍数者，加桑寄生３０克（或桑椹１５克）、旱莲草１２克、女贞子（或五味子）１２克，以太子参２０克易党参，去川萆薢，以养肝阴。兼肾阴虚，并见面白唇红，头晕，睡眠不佳，口干咽燥，腰膝痠痛，舌质红嫩，苔薄白或苔少，脉细数而弱者，加首乌３０克、全国文化信息资源共享工程山萸肉１２克、熟地２０克、桑寄生３０克、旱莲草１２克，以太子参１８克易党参、淮山药１２克易白术。兼肾阳虚，并见面色青白或晦黯，精神不振，腰腿酸痛，四肢欠温

4、，脉兼迟或稍沉者，加杜仲１５克、巴戟１２克、肉桂２克（焗服）、楮实子１０克，以温补肾阳。兼血瘀阻络，并见面色黧黑或唇色紫黯，胁痛明显，胁下癥（块肝大，质较硬易扪及），舌质紫暗，或有瘀点，脉弦缓或涩者，虫（又称土鳖）１０克，加丹参１５克、茜根１２克、桃仁１０克、以活血祛瘀。兼湿郁化热，并见有口苦，小便黄浊，或轻度黄染，或低热，舌嫩红，苔黄白厚浊，脉虚数者，加金钱草２５克、田基黄（或鸡骨草）２５克、土茵陈２５克，以太子参１８克易党参，以清利湿热。上述治法，总的原则不离健脾，组方的核心是四君子汤加川萆薢、黄皮树叶。这是笔者通过长期的临证

5、、科研，摸索到脾虚是慢性肝炎的共性而确立的。随证加减则按辨证论治之原则处理。至于慢性肝炎之肝脏肿大而稍硬者，按中医理论应属于癥块（或称积块），多因气滞血瘀内结所致，宜用祛瘀药物治疗。５０年代参与慢性肝炎之研究，该研究组不管临床分型如何，在治疗１６２例中，治方均配有丹参、桃仁、虫，或鳖甲、龟板、牡蛎之类祛瘀及软坚药。但近１０多年来笔者通过对脾胃学说及祛瘀疗法的深入研究，认为血瘀的形成，除气滞、热迫之外，还有一个重要原因是气虚（心或肺或脾气虚）。其机理是气虚→推动无力→气血运行迟滞→血瘀。而慢性肝炎患者单有肝大，肝质尚柔软或不易扪及，

6、且无其他血瘀表现时，脾气虚是矛盾的主要方面，只有补气健脾促使脾功能的恢复，肿大的肝脏才会随病情的好转而恢复正常。此时不宜过早使用祛瘀药物，因祛瘀药物多有伤气、破气作用，若囿于肝肿大而过早使用反不利于治疗。只有当肝质较硬易于扪及，或并见有面黯、唇紫、舌紫黯或有瘀斑瘀点、脉涩等，全国文化信息资源共享工程揭示矛盾主要方面已转为血瘀时，才可加入祛瘀药。但“气为血帅”，此是仍需在补气运脾的基础上使用祛瘀药。肝硬化，应属中医之“积聚”、“癥瘕”范畴，肝硬化腹水则属“臌胀”之范畴。肝硬化的早期诊断，西医的诊断手段、生化检查以及Ｂ型超声波、ＣＴ及

7、Ｘ线等检查值得借鉴，给中医药的治疗提供有利条件。当然，论治离不开辨证，辨证仍要靠中医之四诊。通过几十年的摸素，我发现舌底静脉充盈曲张常与Ｘ线检查之食道静脉曲张相吻合，并对早期肝硬化逐步拟出１首有效方——软肝煎。方药为：太子参３０克、白术１５克、云苓１５克、川萆薢１０克、楮实子１２克、菟丝子１２克、鳖甲（先煎）３０克、土鳖虫（研末冲服）３克、丹参１８克、甘草６克。此方对肝炎所致之肝硬化及酒精中毒性肝硬化都有一定的效果。此方健脾养肝肾为主，软坚化瘀为辅。软肝煎与慢肝六味饮乃姊妹方，均取义于“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之旨。六味饮治

8、慢性肝炎，健脾为主配黄皮树叶以疏肝解毒行气化浊。早期肝硬化，病久伤及肝肾，故以楮实、菟丝子、鳖甲以养肝肾，病已及血分，故用土鳖、丹参以祛瘀活血。此方辨证加减耐心久服，一则以阻慢其硬化进程，再则冀其软化。治疗效果与病之浅深成正比。因此，早期发现、早期