出口食品企业备案申报专业表：茶叶企业自我评估及验证表

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1、上海出入境检验检疫局SR204—出口茶叶备案企业自我评估表（2010版）SR204—出口茶叶备案企业自我评估表（2010版）企业名称：填写人：填写须知：一、本申报表作为评价企业符合相关法律法规的客观证据，要求用黑色或蓝黑色钢笔逐项如实填写或打印填写，文字工整、清楚。二、本表及所附证明材料均需逐页加盖企业公章或骑缝章。三、本表评审依据为《出口茶叶生产企业卫生规范》。举证内容及要求企业举证及自我评估CIQ验证举证内容举证要求递交证据自我评估说明验证结果备注1.原料（条款第四条）1.1企业应针对原料制定有效的质量安全管理控制措施，避免来自空气、土壤、水、饲料、肥料中的农药

2、、兽药或者其他有害物质的污染（条款4.1)企业相关体系文件企业体系文件第章第页：□符合□不符合□不适用□是□否□无法确定□未验证茶叶原料必须来自于经CIQ备案的种植基地供应商名单：CIQ备案证明：□符合□不符合□不适用□是□否□无法确定□未验证种植基地的原料供应量满足本加工企业的出口量种植基地原料供应量：本加工企业出口量：□符合□不符合□不适用□是□否□无法确定□未验证3上海出入境检验检疫局SR204—出口茶叶备案企业自我评估表（2010版）1.2企业应对原料的农药残留、重金属等实施监测，监测记录应保存有效（条款4.5)输入国家/地区对农药残留、重金属的限量标准标准

3、目录□符合□不符合□不适用□是□否□无法确定□未验证企业应根据出口不同国别原料的农药残留、重金属等实施监测，并保存有效监测记录监控计划：监测记录：□符合□不符合□不适用□是□否□无法确定□未验证1.3原料进厂后要分类妥善存储，水分超过安全界限的，要及时干燥，以避免霉变。鲜叶／鲜花原料，要妥善养护，防止劣变(条款4.7)原料进厂后要分类妥善存储企业体系文件名称：编号页码：□符合□不符合□不适用□是□否□无法确定□未验证水分超过安全界限的，要及时干燥以避免霉变简述防霉措施:防霉记录:□符合□不符合□不适用□是□否□无法确定□未验证2.生产过程的卫生控制(条款第七条）2.

4、1同一生产场所不得同时生产或存放两种不同茶类的茶叶(条款7.2)同一生产场所不得同时生产两种不同茶类的茶叶企业体系文件名称：编号页码：生产计划□符合□不符合□不适用□是□否□无法确定□未验证不同茶类是否分类堆放。同一库内存放两种以上茶类，必须包装完好，标示清楚，相对隔离企业体系文件名称：编号页码：□符合□不符合□不适用□是□否□无法确定□未验证保健茶或其他需在生产中拼配的茶除外企业体系文件名称：编号页码：□符合□不符合□不适用□是□否□无法确定□未验证3上海出入境检验检疫局SR204—出口茶叶备案企业自我评估表（2010版）3.检验（条款第十条）3.1茶叶审评室应符

5、合《进出口茶叶感官审评室条件》(SN／T0911)的要求(条款10.2)光照符合要求，不得含有有色光源企业体系文件名称：编号页码：□符合□不符合□不适用□是□否□无法确定□未验证审评室不得有异味，不得吸烟、吃食物企业体系文件名称：编号页码：□符合□不符合□不适用□是□否□无法确定□未验证配备必需的专用审评器具设备清单□符合□不符合□不适用□是□否□无法确定□未验证企业诚信声明：本企业自愿依法履行备案手续，遵循诚信、守法的原则；保证所提供的申报材料真实、合法，相关证明材料真实、有效，申报材料及证明材料符合法定形式。本企业的上述声明出于自愿，并愿就此承担相应的法律责任。

6、企业负责人签名：日期：3