健康检查委托协议书 - 中山市疾病预防控制中心

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1、ZSCDC/DOH08A健检合约[]第（）号健康检查委托协议书甲方（委托方）：乙方（受委托方）：中山市疾病预防控制中心一、甲方年月日委托乙方于年月日至年月日为甲方员工进行体检；体检类别：□职业健康检查□一般健康检查；体检地点：；体检人数：；职业健康检查项目应按《职业健康监护技术规范》（GBZ188-2007）的规定执行（附件一），甲方委托体检项目在（附件二）中注明并盖章确认；体检收费标准执行《中山市非营利性医疗机构医疗服务物价》规定。二、甲方应于体检前十个工作日内向乙方提供企业基本情况、企业劳动者从事接触职业病危害因素的情况以及有关劳动保护的情况等资料，因资料不实造成的相关后果由甲方承担。三、

2、甲方应填报《××健康检查预约登记表》和组织职业健康检查劳动者本人填写《职业健康检查个人基本信息表》，并于体检前五个工作日内交给乙方，因表格信息不实造成的相关后果由甲方承担。四、甲方应当按照协议第一条的约定组织受检者进行体检。甲方需临时变更体检日期的，应提前5个工作日告知乙方。如双方约定体检地点不在乙方门诊部的，由甲方负责按要求提供场地，违反约定造成的相关后果由责任方承担。五、甲方应确保受检者身份的真实性，因受检者身份不实造成的后果由甲方承担。六、乙方负责组织由专业技术人员组成的体检队伍进行健康检查工作，确保体检结果客观、真实。因非乙方可控制因素造成的结果异常或晕针意外等情况，乙方仅负责安排复检

3、或现场及时妥善处理，不负其它责任；因甲方或其受检人员人为造成的不良后果，由甲方承担相应责任及相关费用。七、体检结束后，乙方负责将体检结果进行整理、分析、汇总、提出建议或处理意见，并将“健康检查总结报告”和个人“健康检查报告”于30天内交用人单位。甲方负责将体检结果如实告知劳动者本人，并按照乙方发出的复查通知，安排检查中发现异常的人员和疑似职业病人员进行复查等工作。八、甲方在乙方交付体检结果资料后7个工作日内付清健康检查相关费用，特殊情况双方协商。九、乙方应将体检结果和报告直接交用人单位指定授权人或体检者本人，不得向无关人士透漏检查信息，但有权依照国家有关规定上报职业健康检查情况和疑似职业病病人

4、资料。十、职业健康检查出具“职业健康检查总结报告”和个人“职业健康检查表”；一般健康检查出具“一般健康检查总结报告”和个人“健康检查报告”交用人单位。十一、甲方授权本企业员工（身份证号码）代表企业全面负责与乙方协定体检相关所有事宜，中途有人事变更甲方应当通知乙方。十二、本协议一式两份，双方各执一份，具同等法律效力。未尽事宜双方协商解决。甲方（盖章）：乙方（盖章）：委托人签名：受理人签名：日期：年月日日期：年月日4第页共4页ZSCDC/DOH08A附件一：根据贵单位现场职业卫生调查（或贵单位提供的职业病危害因素情况）的结果显示，贵单位存在的主要职业病危害因素有：等。职业健康检查应当根据所接触的职

5、业危害因素类别，按《职业健康监护技术规范》GBZ188-2007的规定，现将在岗期间的具体检查项目告知如下：1．接触铅及其无机化合物危害因素或作业的检查项目如下：症状询问、内科常规检查，神经系统常规检查，心电图，血、尿常规，尿铅或血铅，尿δ-ALA*，血锌原卟啉（ZPP）或红细胞游离原卟啉(FEP)*，肝功能*，神经肌电图*。2．接触粉尘危害因素或作业的检查项目如下：症状询问、内科常规检查，心电图，前后位高仟伏胸部X射线摄片，肺功能，血、尿常规*，肝功能*。3．接触噪声危害因素或作业的检查项目如下：症状询问、内科常规检查，耳科检查，心电图，纯音听阈测试，血、尿常规*，声导抗*，耳声发射*。4．

6、接触有机溶剂危害因素或作业的检查项目如下：苯、甲苯、二甲苯：症状询问、内科常规检查，血常规，肝功能，肝、脾B超，心电图，溶血试验，尿常规，骨髓穿刺检查*，尿酚*，尿反－反粘糠酸*。正己烷：症状询问、内科常规检查，神经系统常规检查，血常规，尿常规，尿糖，血糖，心电图，神经－肌电图*。汽油：症状询问、内科常规检查，神经系统常规检查，皮肤检查，血常规，尿常规，肝功能，心电图，神经－肌电图*。二氯乙烷：症状询问、内科常规检查，神经系统常规检查，血常规，尿常规，肝功能、乙肝表面抗原、心电图、脑电图*、神经－肌电图*、尿β2－微球蛋白*。5．接触高温危害因素或作业的检查项目如下：（体检应在每年高温季节到来

7、之前进行）症状询问、内科常规检查，血常规，尿常规，肝功能，血糖，心电图，血清游离甲状腺素（FT4）*，血清游离三碘甲腺原氨酸（FT3）*，促甲状腺激素（TSH）*。6．接触镉及其化学物危害因素或作业的检查项目如下：症状询问、内科常规检查，尿镉，尿β2－微球蛋白，血常规，尿常规，胸部X射线摄片，骨密度测定*，肺功能*，尿视黄醇结合蛋白*。7．接触三氯乙烯危害因素或作业的检查项目如下：症状询问、内科常