大出血病人的治疗

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1、大出血病人的治疗策略昆明市第一人民医院　马国良大出血是指3小时内出血量超过体内血容量30%以上，在各科都能遇到，常由自身疾病和创伤引起。各科医师对创伤引起的大出血较重视，但对自身疾病引起的大出血，有时病情估计不足，造成处理上的失误、危及病人生命。一、大出血病人的特点1．存在原发疾病·病程长短不一·起病缓急不定·肝硬化合并食道胃底静脉曲张病程长达数十年·胸、腹主动脉瘤误诊率高，有的依靠尸检才得确诊2．创伤病情危急·急性大出血病人血容量丢失很快出现低血容量休克·病人严重缺氧、发绀·大血管破裂时来不及抢救病人即刻死亡3．病情复杂·急性大出血病人属于危重急症·要考虑低血容量性休克·对引起大出血

2、的原发病要有所了解如前置胎盘大出血病例要兼顾母婴安全如呼吸道大出血病例存在误吸窒息危险二、大出血病人的病情评估1．低血容量休克（1）轻度休克·血容量减少＜20%、失血量约800~1000ml·面色苍白、四肢发凉、血液再灌注延迟·口干、出汗·脉率增快、脉压小·皮下静脉塌陷、CVP开始下降·病人平卧血压正常低限（2）中度休克·血容量减少20%~40%、失血量约1200~1700ml·四肢发冷、肢端发绀·烦燥不安或淡漠·脉细速、收缩压下降至75~60mmHg、脉压显著缩小·CVP显著下降·尿量减少（3）重度休克·血容量减少40%以上、失血量约1700~2000ml·面色极度苍白、

3、口唇及肢端明显发绀、四肢冰冷·呼吸急促或不规则·表情极度淡漠·尿量显著减少·收缩压60mmHg以下·CVP极度下降或为零·心电图示心肌缺血、病理Q波、ST-T段压低2．大出血对各脏器功能的改变（1）脑：①早期脑血流量尚可维持在正常范围②后期·脑血流量降低·脑组织缺血、缺氧和毛细血管通透性增高导致脑水肿和颅内压升高·最终降低交感神经活性、血管扩张及血液潴留，进一步降低心排量及生命器官的灌注③脑血流灌注压（CPP）=MAP-ICP（颅内压）或CVP为50~130mmHgICP=5~12mmHg（2）心脏①早期心功能代偿增强②随着出血休克的进展·冠脉血流减少·心肌耗氧增加·心肌缺

4、血·氧供需平衡失调·心肌抑制（3）肾脏①休克早期·就发生肾小球滤过率下降、肾小管重吸收增强·导致少尿或无尿·此期肾功能变化是可逆的②长时间出血休克·肾血管收缩使肾小管发生缺氧性损害导致急性肾小管坏死·由于血细胞及肌细胞破坏产物或管型阻塞肾小管、出现少尿、无尿或多尿性急性肾功能衰竭（4）肺·急性呼吸功能衰竭·肺通气功能及弥散功能障碍、通气/血流比例失调（正常800/1000=0.8）·引起进行性低氧血症和呼吸困难·是出血性休克后期死亡率高的并发症（5）胃肠道·因缺血、淤血、DIC而发生功能紊乱·出现肠壁水肿、粘膜糜烂、肠道功能减弱、细菌内毒素入血、休克加重（6）肝脏·一半以上的血液来

5、自门脉系统·休克血压下降及腹腔内脏血管收缩肝血流显著减少·肝内蓄积的毒性代谢产物和肠道产生的毒性产物也加重肝细胞的损害·肝细胞受损害常有凝血的功能异常三、治疗策略1．治疗理念·休克纠正·原发病治疗·内科治疗：药物与腔镜·外科治疗：手术止血·麻醉安全：优选全麻2．策略（1）建立两条静脉通路（2）病人均需吸氧（3）早期病人存在活动性出血的治疗①早期积极液体治疗的风险·升高血压·降低血粘度·降低凝血因子浓度·增加输注需要量·电解质紊乱·直接免疫抑制·过早灌注②现代液体复苏观点·限止输液、输血·小容量复苏7.5%氯化钠4ml/kg·血液稀释（Hct25%）·Hb70g/L、Hct21%

6、输血·MAP不低于60mmHg·早期不主张用血管收缩药升压③早期液体复苏的目标·维持收缩压在80-100mmHg之间·维持Hct25-30%之间·维持凝血时间（CT）和部分凝血活酶时间（APTT）在正常范围·维持血小板（PCT）＞5万·维持血浆钙离子在正常范围·维持中心温度＞35℃·维持SpO2正常·防止血乳酸增加·防止酸中毒加重④在积极液体复苏的同时治疗·出血量1000-5000ml需输注人工胶体和浓缩红细胞维持血容量·出血量＞5000ml，需输注人工胶体、浓缩红细胞和血浆共同维持血容量·保持血浆总蛋白＞52g/L或血浆胶体渗透＞15mmHg·输注新鲜冰冻血浆作为补充凝血因子剂

7、量5-15ml/kg、输注速度不超过10ml/min·大量输血达2-3个血容量时、血小板数在（20-50）×109/L，可输注血小板剂量1μ/10kg计算，即拿即用，输注速度越快越好（4）后期：所有出血已被控制后的治疗①低血压根据生命体征、实验室资料、监测参数、扩容治疗、纠正失血及休克程度、观察疗效反应，作进一步调控②心功能不全低血压的处理·减轻心脏负荷利尿：呋塞米血管扩张药：硝酸甘油、硝普钠·增强心肌收缩力洋地黄类：毛花苷丙拟肾