硬化腹水接诊处理指南

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1、一硬化腹水接诊处理指南I常用知识I.1自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎（Spontaneousbacterialperitonitis,SBP）是肝硬化腹水的常见并发症，20%因腹水入院的患者有腹水感染，可没有腹痛、腹部压痛或发热，首发症状可能是轻微神志改变或无法解释的低血压、酸中毒或肾功能不全。腹水总蛋白低于10g/L易发生。SBP与继发性腹膜炎(穿孔等)的腹水鉴别：当腹水中性粒细胞绝对数(PMN)在250×106/L时，SBP的腹水总蛋白浓度多小于10g/L，LDH低于血清正常上限，葡萄糖大于2.8mmol/L。当腹水细菌培养阳性（如大肠埃

2、希氏杆菌、肺炎克雷白菌或肺炎球菌）、腹水绝对PMN白细胞计数大等于250×106/L、没有明显的腹腔内脏器穿孔、手术等感染来源时，可诊断为SBP。腹水培养阴性，但是腹水PMN白细胞计数大于等于250×106/L、症状和/或体征符合感染，可以拟诊为SBP。I.2难治性腹水难治性腹水(refractoryascites)亦有译作利尿剂耐药性顽固性腹水，腹水难以消退或消退后对限钠和利尿剂治疗缺少反应(螺内酯400mg/d，呋塞米160mg/d，连续4天体重减轻小于200g/d，尿钠排泄小于50mmol/d)，不能防止复发。I.3顽固性腹水顽固性腹水(in

3、tractableascites)亦有译作难治性顽固性腹水，利尿剂未达高剂量，腹水难以消退或很快复发，因并发病不耐受利尿剂治疗。I.4张力性腹水张力性腹水(tenseacities)大量腹水引起腹压增加，横膈上移，心肺功能受影响，腹腔静脉受压迫，肾静脉血流受阻，对利尿剂无反应，但大量放腹水(4-6L)后可恢复对利尿剂的敏感性。I.5肝性胸水肝性胸水(hepatichydrothorax)发生率约10%。通常为中等量，单侧性。可能为右侧膈肌肌腱上的小泡破裂，腹水通过横膈进入胸腔，左侧膈肌厚且肌肉多，少发生。如肝硬化腹水并单侧左侧胸腔积液应排除结核。I

4、.6血性腹水腹水红细胞总数大于50×109/L说明有出血。发现肉眼血性腹水应立即在远离原穿刺部位重复腹穿，排除扩张的腹膜血管受损伤的可能性。如为自发性血性腹水，可能为肝硬化合并血性淋巴液、肝细胞癌或其他肝脏肿瘤，腹腔内曲张静脉破裂或卵巢疾病，也可见于出血性胰腺炎、结核或其他细菌引起的腹膜炎症、内脏穿孔等。I.1Child-Pugh分级标准临床生化指标分数123肝性脑病(级)无1-23-4腹水无轻度中度SB(mmol/L)<342-3倍>51白蛋白(g/L)>3528-35g/L<28凝血酶原时间延长(s)<44-6s>6评价标准：小等于6分为A级，

5、大等于10分为C级，B级介于其间。II医嘱处理II.1一般检查血常规(脾亢与感染)、尿常规(鉴别肾性腹水)、粪便隐血；临床化学检验；血沉，血AFP，凝血全套。尿钠测定(治疗目标是尿钠排泄量大于摄入钠量-非尿丧失的10mmol/d)。II.2器械检查II.2.1腹部超声肝脏疾病的定性诊断，发现腹水(100ml以上)及穿刺定位。II.2.2胃镜发现食管静脉曲张、门脉高压性胃病。II.2.3其他影像学检查肝胆CT、MRI及腹腔镜必要时用于定性诊断。II.3诊断性腹水穿吸所有新发生/加重的腹水均需诊断性腹腔穿刺(20ml以上)。有明显DIC征象者禁忌。腹水

6、常规检测白细胞计数和分类以及总蛋白和白蛋白浓度。血清-腹水白蛋白梯度=血清白蛋白－腹水白蛋白(同一天)：≥11g/L提示门静脉高压相关(弥漫性实质性肝病、门静脉栓塞、肾病综合征和粘液性水肿)存在；＜11g/L则门静脉高压不存在（准确率97%）。细胞学涂片用于高度怀疑相关疾病时。细胞学检查只有腹膜癌症扩散时才阳性，大量腹水离心可增加敏感性。I.1治疗程序I.1.1轻、中度腹水从限钠开始，依次加用螺内酯；呋噻米；扩容(胶体液或静滴甘露醇)I.1.2大量/张力性腹水首选大量腹腔穿刺放液4-6L后，在限钠的基础上加用利尿剂或重复LVP；可考虑肝移植I.1.

7、3不适合利尿剂治疗的腹水每2周大量腹穿放液(4-6L)，加白蛋白5-8g/L腹水；考虑肝移植。I.2一般处理尽可能去除病因。卧床休息为主，但不必严格卧床。限钠，食盐不超过2g/d(88mmol/d)。有食管静脉曲张者禁食坚硬粗糙食物，总能量8000-10000KJ/d，蛋白质50-90g/d，出现肝性脑病时0.5g/kg。I.3临床监护记录24h出入量，动态观察体重、腹围。通过饮食和药物治疗，在有水肿存在时，每日体重减轻没有限制，水肿消退后体重减轻不超过0.5kg/d，避免有效循环血容量减低。I.4改善肝功能加强支持疗法，促肝细胞再生，增强肝脏的解

8、毒和降解功能。I.5利尿剂血清-腹水白蛋白梯度低时限钠和利尿剂效果差(肾病综合征例外)。螺内酯(安体舒通)100mg，qd