温州市特殊需要儿童送教上门档案手册(建议稿)

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1、学校：个案姓名：个案编号：个案管理者（负责人）：1616温州市特殊教育随班就读指导中心编制温州市特殊需要儿童教育安置申请表申请类别：随班就读特殊教育学校送教上门学生姓名　性别　出生年月身份证号　残疾类别（复印件附后）等级残疾证号所属学校学校年级班家庭住址监护人情况与儿童的关系姓名年龄文化程度职业　联系方式　　　评估信息□从未做过□做过视力评估评估结果（资料附后）□做过听力测试测试结果（资料附后）□做过智力评估评估结果（资料附后）□做过适应行为测试测试结果（资料附后）□其他测试结果（资料附后）申请注：1.此表由家长填写.理由申

2、请人：年月日1616温州市特殊教育随班就读指导中心编制负责教师意见签名：年月日学校意见（盖章）年月日指导中心意见（盖章）年月日行政主管部门意见（盖章）年月日备注注：此表由所属学校填写。1616温州市特殊教育随班就读指导中心编制温州市特殊需要儿童基本情况表（二）儿童姓名：性别出生年月日家庭住址：调查对象：父亲()母亲()其他人调查者：填表日期年月日一、家庭背景请你仔细阅读各项目，然后填空或在符合项目后的括弧内打“√”。(一)家庭成员：同住人数()1．父亲情况姓名：年龄工作单位(1)文化：①文盲()②半文盲()③小学()④初中(

3、)⑤高中()⑥中专()⑦大专()⑧大学()⑨大学以上()（2）职业（专业或工种）①科技人员()②行政人员()③文教工作()④医务工作()⑤商业工作()⑥军人()⑦社会服务工作()⑧企事业工人()⑨农林牧渔劳动()⑩个体经营()○11待业()○12退休()○13其他()说明：(3)身体情况：①健康()②一般()③有病()说明：(4)精神状态：①健全()②智力缺陷()③狂躁、抑郁、精神分裂()说明④神经官能症()⑤癫痫()⑥脾气古怪()⑦酗酒()⑧自杀()⑨其他()说明：(5)居住情况：①与子女同住()②不常同住()③不同住()

4、(6)个性特点：①外向()②中间()③内向()1616温州市特殊教育随班就读指导中心编制(7)嗜烟：①是()②否()说明：嗜酒：①是()②否()说明：(8)与子女关系：①亲热()②一般()③疏远()④不融洽()2．母亲情况姓名：年龄：工作单位：(1)文化：①文盲()②半文盲()③小学()④初中()⑤高中()⑥中专()⑦大专()⑧大学()⑨大学以上((2)职业(专业或工种)：①科技人员()②行政人员()③文教工作()④医务工作()⑤商业工作()⑥军人()⑦社会服务工作()⑧企事业工人()⑨农林牧渔劳动()⑩个体经营()○11待

5、业()○12退休()○13其他()说明：(3)身体情况：①健康()②一般()③有病()说明：(4)精神状态：①健全()②智力缺陷()③狂躁、抑郁、精神分裂()说明：④神经官能症()⑤癫痫()⑥脾气古怪()⑦酗酒()⑧自杀()⑨其他()说明：(5)居住情况：①与子女同住()②不常同住()③不同住()(6)个性特点：①外向()②中间()③内向()(7)嗜烟：①是()②否()说明：嗜酒：①是()②否()说明：(8)与子女关系：①亲热()②一般()③疏远()④不融洽(3．父母婚姻及生育情况(1)结婚年龄：①父亲()岁②母亲（）岁(2

6、)初产年龄：①父亲()岁②母亲（）岁(3)血缘关系：①无血缘关系()②远亲()③近亲()1616温州市特殊教育随班就读指导中心编制(4)婚姻是：①自由恋爱()②父母包办()③环境所迫()④其他()说明：(5)夫妻关系：①很融洽()②一般()③感情冷淡()④常闹矛盾()⑤分居()⑥离婚()(6)母亲生育史①()胎②()产③()次流产(7)子女数目：①独生子女()②多生子女()(二)家族史指①父母②兄弟③姐妹④祖父母⑤外祖父母⑥叔伯姑⑦舅姨中有无下列情况：1．先天性发育畸形()说明：谁2．痴呆()说明：谁3．癫痫()说明：谁4．

7、家族遗传性神经系统疾病引起瘫痪()谁5．精神分裂症()谁6．其他()说明：()谁(三)家庭经济和居住情况1．平均每人每月收入()元①富裕()②中等()③差（）2．儿童：①自己独住一间()②与别人合住一间()③独睡一床()④与别人合睡一床()谁3．与邻居儿童同玩人数：①很少(5个以下)()②不多(5—10个)()③很多(10个以上)()二、儿童发育情况（一）生长发育1．母亲分娩：第（）胎，第（)产，双胎()，分娩年龄()2．母孕妊娠反应：①重()②一般()③无()3．母孕期情绪：①好()②一般()③坏()4．母孕期营养：①好(

8、)②一般()③差()1616温州市特殊教育随班就读指导中心编制5．母孕期曾患有：①感染发烧()②甲状腺功能亢进()③甲状腺功能低下()④肝炎()⑤糖尿病()⑥心脏病()⑦妊娠高血压综合征()⑧癫痫()⑨腹部外伤()⑩腹部x线照射()○11先兆流产()○12使用保胎药()○13使用催产素()