呼伦贝尔市特殊需要儿童少年送教上门服务现状调查(送教学生)

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1、主要障碍类型:伴随障碍：_伴随疾病：_诊断时间：呼伦贝尔市特殊儿童、少年送教上门服务现状和需求调查问卷(一)(学生情况调查卷)(送教上门学生入户调查用)老师您好，木问卷g在调查送教上门学生的基木情况及耑求，是入户通过询问家长及观察后对送教上门学生进行调查的问卷，所提供的所冇信息不会泄尜，但您捉供的信息会汇总到所有调查对象的信息中，用于特殊需要儿童、少年的教育训练以及和关政策制度的制定等。呼伦贝尔市特殊教育研究指导十心第一部分基本信息学生姓名：性别：_出生年月：:身高：体重：主要照料者称诮：文化程度：职业：年龄：第二部分诊程度：程度：诊断机构名称：第三部分家庭的基本

2、情况一、家庭环境情况1、物理环境：(1)学生家庭奋无卫生间□奋□无(2)学牛在家奋无独立房间□有□无(3)学生家庭奋无无障碍没施□有(名称：)□无2、7:生家庭结构：家庭人U1数：；家庭子女数：；特殊学生排行：3、社会经济地位：(1)是否低保？□是□否(2)家庭年总收入？4、邻里关系（1）有无邻居经常上门聊天□经常□偶尔□无（2）有无小伙伴经常上门陪孩子玩□经常□偶尔□无（3）有无经常带孩子去邻居家串门□经常□偶尔□X5、其他（1）学生家庭有无屯脑□有□无（2）学尔会不会使川电脑□会□不会（3）学生家庭有无康复训练的器材□有（名称：)□无（4）有无康复辅具，如助听

3、器、矫正鞋□有（名称：）口无（5）家庭里的康复器材和康复辅:n是哪家部门提供的？二、家庭成员情况1、母亲健康状况口健康口有残疾残疾类型程度□有疾病病名2、父亲健康状况□健康□有残疾残疾类型程度口宥疾病病名三、家庭服务情况1、家庭人员中主耍是谁负责照料孩子的□母亲□父亲□爷爷奶奶口外公外婆□其他人员2、家庭人员对孩子主要照料什么内界（多选）□穿脱衣服□吃饭□大小便□其他3、家长用于对孩子的教竹时M□平均每天一个小时口平均每天半个小时□偶尔教育□从不教竹（如果选择这一项，以下第4题一第6题不做）4、家庭人员中主耍是谁负责教育孩子的□母亲□父亲□爷爷奶奶□外公外婆□其他

4、人员5、家庭人员对孩子主耍教育什么内容（多选）□识字口计算□行为习惯的养成（写出具体的行为习惯：）□其他6、家庭人员对孩子的教育使用Y哪些教材（多选）□普通学校的教材（写出学科：）□辅读学校的教材（写出学科：）□通过电脑上网进行教育□其他读本等（写出读本等的名称：）7、家长用于对孩子的康笈训练吋间□平均每天一个小时口平均每天半个小吋□偶尔训练□从不训练（如果选择这一项，以下第8题一第10题不做）8、家庭人员中主要是谁负责对孩子进行康复训练□母亲□父亲□爷爷奶奶口外公外婆□其他人员9、家庭人员对孩子主要康复训练什么内容（选择训练领域并ft体写出训练项门）（多选）□运

5、动□感知□认知□语言沟通□社会适成□生活照料口其他10、家庭人员对孩子康复训练使川的设备（包拈£）制的康复器具）（选择训练领域并具体写出训练使用的设备名称）（多选）□运动□感知□认知□语言沟通□社会适应□生活照料□其他四、社会为家庭提供服务情况1、孩子接受过哪些机构的服务（多选）□特殊学校口普通学校口残联□医院□私立机构口其他2、特教学校老师为孩子提供送教上门的频次□每周1次□每月2次□每月1次□其他3、特教学校老师为孩子提供送教I:门每次的吋间口每次半小吋□每次1小吋□每次1个半小吋□其他4、特教学校老师为孩子提供服务的内容5、•洩通学校老师是否为孩了提供送教上

6、门服务□足（选“足”请完成下列儿项）口否（1）服务频次：（口每周1次□每月2次□每月1次□其他）（2）服务内容：6、残联部门足荇为孩子提供服务□是（选“是”诺完成下列几项）□否（1）服务频次：（口每周1次□每月2次□每月1次□其他）（2）服务内容：7、医生足否为孩子进行上门服务？口是（选“是”诺选下列几项）口否□定期（□一个月一次□一学期两次□一学期一次□一年一次）□不定期，有需求再提供服务8、孩子足否去过康笈机构进行康笈训练□足（选“足”请具体写出下列儿项）□否（1）0前足否还在康复训练（□足□否）（2）写出孩子曾经去过的康S机构名称丼写出机构的性质：机构名称：

7、L□公立□私立）机构名称：L□公立□私立）（3）去机构康笈训练的频次（每月儿次）：（4）去机构康复训练的内容：（5）在机构康笈训练每年支出的费川：（6）这些康复赀用ft体有哪些部门负责（毡括自理）：9、家长还需要奋关部门为孩子提供哪些服务？第四部分送教上门学生发展现状调查一、学生疾病史情况1、既往病史:口无□有（具体写出）2、疾病治疗:口无□有（具体写出）3、手术史：□X□有（具体写出）二、学生出生缺陷情况口腭裂口唇裂□唇裂合外腭裂口小耳（包拈无耳）□外耳其他畸形□其他□家长X法提供2、祌经系统有无缺陷:□无□有□脊柱裂□先天性脑积水口唐氏综合症□其他□家长无法提

8、供3、循环