未闻及干湿性啰音

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1、江西水泥有限责任公司职工医院病历记录姓名：彭根书性别：男年龄：56岁科别：内2床号：24床住院号：03087病程记录2012-08-3117：00患者彭根书，男，56岁，已婚，农民，家住万年县大源镇大源村委会河北村。因反复胸闷、气促3年余，加剧10天入院。患者自诉于2010年开始每于劳累后或情绪激动时出现胸闷、气促，休息片刻后可自行缓解，偶有心前区闷胀不适，无肩背部、颈项部疼痛，无上肢放射痛，休息后缓解。曾于我院治疗，考虑为“冠心病”，经治疗后病情明显好转。3年来上述症状反复发作，此次发病缘于8

2、月20日左右感胸闷、气促再发，稍活动即感心前区闷胀不适，自行服用药物治疗，效果欠佳，为求进一步治疗，遂于今日求治我院，拟“冠心病”收住我科，病程中无咳嗽、咳痰，无畏寒、发热，亦无尿频、尿急等症，自起病以来，神志清楚，精神、食欲尚可，二便正常。查体：体温：36.6℃，脉搏：60次/分，呼吸：20次/分，血压：110/90mmHg。发育正常，营养一般，体型中等，神志清楚，精神欠佳，高枕卧位，查体合作，步入病房。全身皮肤及粘膜无黄染，未见皮疹、出血点及瘀斑，浅表淋巴结未及肿大。头颅五官端正，双侧瞳孔等

3、大等圆，大小约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染。听力正常，外耳道无脓性分泌物，耳廓、乳突无压痛。鼻通畅，鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛。口唇红润，无龋齿，伸舌居中，咽不充血，扁桃体无肿大。颈部两侧对称，颈静脉无怒张，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，两肺语颤无增强或减弱，无胸膜摩擦感，两肺叩诊呈清音，肺下界及移动度正常，呼吸音清晰，两肺未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm处，搏动直径2.0cm，心尖部无震颤及抬举样搏动。心界无扩大，心音有力，心率约1

4、09次/分，律不齐，第一心音强弱不等，各听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，无腹壁静脉曲张及蠕动波，腹肌软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。肛门及外生殖器正常。脊柱、四肢无畸形，双下肢无水肿，四肢肌力肌张力正常，活动自如，感觉灵敏，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：心电图示：房颤伴快速心室率，T波异常（可能是侧壁心肌缺血或洋地黄作用）。超声心动图示：1、左房扩大；2、二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣中度返流；3、心律不齐。初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病心房颤动心功能Ⅱ

5、级第页江西水泥有限责任公司职工医院病历记录姓名：彭根书性别：男年龄：56岁科别：内2床号：24床住院号：03087诊断依据：1、患者因反复胸闷、气促3年余，加剧10天入院。2、查体：体温：36.6℃，脉搏：60次/分，呼吸：20次/分，血压：110/90mmHg。精神欠佳，高枕卧位，呼吸音清晰，两肺未闻及干湿性啰音。心率约109次/分，律不齐，第一心音强弱不等，各听诊区未闻及病理性杂音。腹肌软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常。双下肢无水肿。3、心电图示：房颤伴快速心室率，T波异常（可能是侧壁心肌缺血

6、或洋地黄作用）。超声心动图示：1、左房扩大；2、二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣中度返流；3、心律不齐。鉴别诊断：1、扩张型心肌病：临床上看到心脏增大、心律失常和充血性心力衰竭的患者时，如超声心动图证实有心腔扩大与心脏弥漫性搏动减弱，即应考虑本病的可能，但应除外各种病因明确的器质性心脏病，如急性病毒性心肌炎、风湿性心脏病、冠心病、先天性心血管病及各种继发性心肌病等后方可确立诊断。2、肺源性心脏病：患者有慢性支气管炎、肺气肿、其他胸肺疾病或肺血管病变，并已引起肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全，如颈静脉

7、怒张、肝大压痛、肝颈静脉反流征阳性、下肢水肿及体静脉压升高等，心电图、x线胸片、超声心动图有右心增大肥厚的征象，可以作出诊断。诊疗计划：1、低盐低脂饮食；2、进一步完善相关检查，明确诊断；3、控制血压，活血化瘀；4、对症处理。医师签名：陈斌2011-03-0310：00韩玉玲主治医师查房记录患者无胸闷、气促，精神、食欲好转，二便正常。查体：体温：36.7℃；脉搏：60次/分；呼吸：20次/分；血压：150/70mmHg。发育正常，营养一般，体型偏胖，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作，步入病

8、房。全身皮肤及粘膜无黄染，未见皮疹、出血点及瘀斑，浅表淋巴结未及肿大。头颅五官端正，双侧瞳孔等大等圆，大小约3mm第页江西水泥有限责任公司职工医院病历记录姓名：彭根书性别：男年龄：56岁科别：内2床号：24床住院号：03087，对光反射灵敏，巩膜无黄染。听力正常，外耳道无脓性分泌物，耳廓、乳突无压痛。鼻通畅，鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛。口唇红润，无龋齿，伸舌居中，咽不充血，扁桃体无肿大。颈部两侧对称，颈静脉无怒张，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，两肺语颤无增强或减弱，无胸膜摩擦感，两