抗抑郁药物的合理使用

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1、抗抑郁药物的合理使用  一、抑郁症的临床表现及机制     抑郁症是一种患病率较高的精神疾病，约75%的患者病程反复发作，有很高的自杀率和致残率。临床症状包括心境障碍和植物神经系统症状表现。前者包括抑郁心境、自罪感、自我评价降低、无价值感，有时伴有焦虑；后者往往被患者描述为各种躯体症状和不适；此外还有认知方面的改变，包括记忆和注意困难；以及自我调节系统异常，包括进食、睡眠和性功能障碍等。临床上有时根据患者的症状表现将抑郁症分为三种亚型：①忧郁型抑郁症（melancholicdepression）：占25%～30%的抑郁症患者；临床症状常

2、有过度警觉、明显焦虑、失眠、食欲减退、体重减轻、早醒、晨重夜轻、自杀企图、快感缺失、行为灵活性降低和记忆受损，这种抑郁亚型病因学上生物学改变为主，往往需要药物治疗。②非典型抑郁症：占15%～30%的抑郁症患者；焦虑常不明显，伴有睡眠过多、食欲增加、体重增加和容易疲乏，这型抑郁的神经生物学基础不同于忧郁型抑郁]。③混合型抑郁症，包括其他各种抑郁症，这3种亚型可能有着不同的生物学机制。1.1单胺递质假说      抑郁症的第一个生物学机制是单胺假说，来源于抗抑郁药的发现，认为抑郁症患者脑内单胺递质活性降低。目前开发的抗抑郁药主要是增强脑内单

3、胺递质活性，但是目前还没有哪种药物能够使大部分抑郁症患者保持持续缓解状态。并且越来越多的研究证据对抑郁症的单胺递质假说提出了挑战。如：只有部分抑郁症患者脑内5-HT或NE及其代谢产物的含量发生改变；抗抑郁药的起效时间滞后于脑内单胺递质含量升高的时间；非典型抗抑郁药塞奈普汀通过促进突触间隙5-HT的再摄取表现出与SSRIs相似的抗抑郁疗效。其中一种解释是：抗抑郁药发挥疗效是通过突触后受体密度和活性的改变介导，这个过程需要几周的时间，突触后5-HT2A受体的下调可能是抗抑郁药发挥疗效的机制。 1.2HPA轴调节异常假说      现在越来越

4、多的证据提示抑郁症可能是体内应激系统的过渡激活所致。抑郁症患者体内的下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）应激系统调节功能出现异常。如抑郁症患者脑脊液（CSF）和血浆中促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）过度分泌、前额皮质CRHR-1受体下调。长期抗抑郁药治疗可以改善抑郁症患者的HPA轴功能，脑内GR的上调可能是使抑郁症患者HPA轴的糖皮质激素反馈调节恢复正常的机制。目前有研究发现CRHR-1和GR拮抗剂在临床前动物试验和临床试验中可以改善抑郁症状。但是这一理论仍然存在着不足，几乎所有关于抑郁症HPA轴的研究都是限于严重的或住院的抑郁症患者，G

5、R拮抗剂只是对于严重抑郁症患者，如忧郁型抑郁和伴精神病性症状者有效，而且这一理论不像单胺递质假说能被大部分精神科医生所接受。1.3神经退行性疾病假说      很多研究结果发现抑郁症患者中枢和外周脑源性神经营养因子（BDNF）水平降低，这种现象可以被抗抑郁药物治疗所逆转。很多影像学和尸检研究结果提示抑郁症患者存在海马的明显萎缩（比对照组减小约20%），并且海马体积萎缩与疾病严重度和病程明显关联。抗抑郁药物治疗能够促进海马体积恢复正常，具有神经营养作用，并且与药物的抗抑郁疗效相关。现有的抗抑郁药都可以上调cAMP活性，cAMP活化CREB

6、，CREB则进一步增强多种受体或神经营养因子的基因表达，如BDNF，尤其是海马和前额叶脑区；这可能是抗抑郁药在分子水平的作用机制，抗抑郁药通过这个作用过程起到神经保护和促进细胞修复的功能。 二、抑郁症的治疗现状目前抑郁症的主要干预手段是药物治疗。现有的抗抑郁药见表1所列。表1目前的抗抑郁药及其机制药物种类药品、作用机制及治疗适应症杂环类HCAs，阿米替林，多虑平，丙米嗪，氟丙米嗪，麦普替林。这类药物非选择性地抑制5-HT、NE和DA的再摄取，并且影响到组胺、胆碱能系统和心脏离子通道。主要治疗抑郁症、焦虑症、强迫症。选择性5-HT再摄取抑

7、制剂SSRIs，氟西汀，帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰和艾司西酞普兰，选择性地抑制5-HT的再摄取。治疗抑郁和焦虑谱系疾病，躯体形式障碍和创伤后应激障碍。NE再摄取抑制剂NRI，瑞博西汀，选择性地抑制NE的再摄取，主要治疗抑郁症。5-HT、NE再摄取抑制剂SNRIs，文拉法辛和度洛西汀，选择性地抑制5-HT、NE的再摄取，主要治疗抑郁和焦虑谱系疾病。DNRI，安非他酮。选择性地抑制NE和DA的再摄取。主要治疗抑郁症。多巴胺[DA]和NE再摄取抑制剂NE/选择性5-HT受体激动剂NaSSA，米氮平。特异性阻断突触前受体和拮抗5-HT

8、2和5-HT3受体。主要治疗抑郁、焦虑以及失眠患者。5-HT再摄取激动剂SRS，塞奈普汀，促进5-HT的再摄取，主要治疗轻中度抑郁症。5-HT平衡抗抑郁剂SMA，曲唑酮，拮抗5-HT2受体和激动5-HT1A