抗抑郁药物的临床应用

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1、抗抑郁药物的临床应用来源：中华神经科杂志2004年第3期季建林点击：5842抗抑郁药物的临床应用继续教育园地季建林作者单位：200032上海，复旦大学附属中山医院心理医学科在综合医院目前绝大多数抑郁症病人主张首选新型抗抑郁药，即以5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）为代表的常用抗抑郁药，其理由是副反应小、疗效肯定和服用方便，其代表药物为帕罗西汀和氟西汀等，每日晨服1次，20mg～40mg/日。如果4～6周后疗效不明显或仅部分有效可以考虑换药或与其他药物合用。具体来说，对新型抗抑郁药的研发主要希望在下述4方面有所创新[1]：1．疗效方面：疗效更好（完全缓解抑郁症状）、作用

2、谱（或适应证）更广，包括能迅速缓解自杀企图、对焦虑症状和焦虑谱系障碍有效、对难治性抑郁症和伴精神病性症状的抑郁症有效，以及能改善睡眠障碍。另外，能快速起效。2．不良反应方面：没有或较少出现抗胆碱能副作用、较少引起心脏毒性、性功能障碍、癫痫发作、过量中毒、以及5-羟色胺综合征或停药综合征；较少或几乎不诱发躁狂或快速循环发作等不良反应；另外，能提高病人治疗的依从性。3．药物相互作用方面：较少有药物相互作用影响，避免药物联合使用时产生药理作用和不良反应的抵消或叠加。4．适用于特殊人群，如儿童、老年、患躯体疾病病人等。一、抗抑郁药物的治疗原则[2]1．断要确切。2．全面考虑病人

3、症状特点、年龄、躯体状况、药物的耐受性、有无合并症，因人因药而异地个体化合理用药。3．剂量逐步递增，尽可能采用最小有效量，使不良反应减至最少，以提高服药依从性。4．小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，增至足量（有效药物上限）和足够长的疗程（＞4～6周）。5．如仍无效，可考虑换药（同类另一种或作用机制不同的另一类药）。6．尽可能单一用药，足量、足疗程治疗和换药无效时方可考虑二种抗抑郁药联合使用。7．治疗前向患者及家人阐明药物性质、作用和可能发生的不良反应及对策。8．治疗期间密切观察病情变化和不良反应并及时处理。9．在药物治疗基础上辅以心理治疗，可望取得更佳效果。10

4、．积极治疗与抑郁症共病的其它躯体疾病、焦虑障碍和精神活性物质依赖等。二、抗抑郁药物的治疗策略许多研究已证实：半数抑郁症病人在抑郁发作的6个月里可以缓解，3/4的病人在2年里可以达临床痊愈，90%的抑郁症病人会对至少一种抗抑郁药或合并治疗干预有效；另外，抗抑郁药的巩固和维持治疗能有效降低抑郁症的复燃率和复发率。不过，只有70-80%的病人在有效抗抑郁治疗后18个月仍保持功能良好，长期随访研究发现约20%的抑郁症病人对治疗反应不好、后果欠佳，属“难治性”；约半数病人治疗后并未达“缓解”，仍有部分抑郁症状的残留。因此，目前倡导全程治疗，即急性治疗和维持治疗。单次发作的严重抑郁

5、症病人中约50%～85%会有第2次发作，因此常需维持治疗以防止复发[3]。这里就引出了与抑郁症治疗和预后密切相关的几个概念，可以简单地用5个英文缩写字母“R”来表示，其中反映抑郁症病人经过抗抑郁治疗疗效变化的有3个“R”，即有效（response，R）、缓解（remission，R）和临床痊愈（recovery，R）；反映病人预后不好的有2个“R”，即复燃（relapse，R）和复发（recurrence，R）。所谓有效是指抑郁症状减轻，汉密顿抑郁量表（HAMD）评分减分率至少达50%；缓解是指在有效基础上抑郁症状完全消失，HAMD评分少于8分，并且社会功能恢复良好；临

6、床痊愈是指病人完全恢复正常或缓解至少6-12月。复燃是指病人抑郁症状未达缓解或未达临床痊愈便出现反复或症状加重（即“死灰复燃”）；复发是指病人在临床痊愈后数月里抑郁症状再次出现（又一次发作）[4]。目前有学者提出，能预测抑郁症复燃和复发的主要危险因素为：1）既往有多次发作，2）前次发作未完全缓解，3）严重发作，4）慢性病程，5）双相或有精神病性症状[3]。三、常用抗抑郁药[5-7]1．SSRIsSSRIs是上世纪最后10余年第一个上市的新一代抗抑郁药物，这是一组抗抑郁药物，包括氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明和西酞普兰。其优点为：对各种抑郁发作有效；不良反应轻；对α肾

7、上腺素受体没有影响，避免了体位性低血压；对心脏没有毒性作用，药物过量时安全；病人对一种SSRIs无效时，可以对另一种SSRIs仍然有效。临床上，绝大多数抑郁症病人同时伴有焦虑症状，并常常将焦虑症状看作为抑郁症的一个部分。研究表明，SSRIs（尤其是帕罗西汀）在治疗抑郁症的同时，对焦虑症状也有明显的治疗作用。如帕罗西汀已经通过美国药物和食品局（FDA）批准，扩大治疗指征用于广泛性焦虑症、惊恐障碍、强迫症、社交焦虑症、创伤后应激障碍等焦虑性疾病的治疗。2．5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）SNRI包括文拉法辛（venlafaxi