妇产科宫颈肿瘤讲义

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1、宫颈肿瘤第一节宫颈上皮内瘤变宫颈上皮内瘤变(CIN)是与宫颈浸润癌密切相关的一组癌前病变，它反映宫颈癌发生发展中的连续过程，常发生于25～35岁妇女。【病因】流行病学调查发现CIN与性活活跃、HPV感染、吸烟、性生活过早(16岁)、性传播疾病、经济状况低下、口服避孕药和免疫抑制相关。1．人乳头瘤病毒感染接近90%CIN有人乳头瘤病毒(HPV)感染。2．宫颈组织学特性宫颈上皮由宫颈阴道部鳞状上皮和宫颈管柱状上皮组成。(1)宫颈阴道部鳞状上皮：由深至浅可分为基底带、中间带及浅表带3个带。(2)宫颈管柱状上皮：柱状上皮为分化良好细胞，而柱状上皮下细胞为储备细胞，具有分化或增殖能力，通常在病理切片中见

2、不到。(3)转化区及其形成：转化区也称为移行带，为宫颈鳞状上皮与柱状上皮交接部，称为鳞-柱状交接部或鳞-柱交接。转化区表面被覆的柱状上皮被鳞状上皮替代的机制有：①鳞状上皮化生；②鳞状上皮化【病理学诊断和分级】宫颈上皮内瘤变分为3级:Ⅰ级：即轻度不典型增生。上皮下1/3层细胞核增大，核质比例略增大，核染色稍加深，核分裂象少，细胞极性正常。Ⅱ级：即中度不典型增生。上皮下1/3～2/3层细胞核明显增大，核质比例增大，核深染，核分裂象较多，细胞数量明显增多，细胞极性尚存。Ⅲ级：即重度不典型增生和原位癌。病变细胞几乎或全部占据上皮全层，细胞核异常增大，核质比例显著增大，核形不规则，染色较深，核分裂象多，

3、细胞拥挤，排列紊乱，无极性。【临床表现】无特殊症状。偶有阴道排液增多，伴或不伴臭味。也可在性生活或妇科检查后发生接触性出血。检查宫颈可光滑，或仅见局部红斑、白色上皮，或宫颈柱状上皮异位表现，未见明显病灶。【诊断】1．宫颈刮片细胞学检查为最简单的宫颈鳞状上皮内瘤变的辅助检查方法。2．阴道镜检查若细胞学检查巴氏分类Ⅲ级及Ⅲ级以上或TBS低度鳞状上皮内病变或以上者，应作阴道镜检查。3．宫颈活组织检查为确诊宫颈鳞状上皮内瘤变的最可靠方法。4．高危型HPV-DNA检测TBS细胞学分类为意义不明的不典型鳞状细胞者，可进行高危型HPV-DNA检测。若高危型HPV-DNA阳性，进行阴道镜检查。若高危型HPV-

4、DNA阴性，12个月后行宫颈刮片细胞学检查。【治疗】1．CINⅠ级60%～85%CINⅠ级会自然消退；若在随访过程中病变发展或持续存在2年，应进行治疗。治疗方法有冷冻和激光治疗等。2.CINⅡ级和CINⅢ级约20%CINⅡ级会发展为原位癌，5%发展为浸润癌，故所有的CINⅡ级和CINⅢ级均需要治疗。虽可用各种方法治疗CINⅡ级和CINⅢ级，但较好的治疗方法是宫颈环形电切除术。经宫颈锥切确诊、年龄较大、无生育要求的CINⅢ级也可行全子宫切除术。第二节宫颈癌宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤。原位癌高发年龄为30～35岁，浸润癌为50～55岁。【发病相关因素】病因尚未完全明了，可能与以下因素相关:1．性

5、行为及分娩次数性活跃、初次性生活＜16岁、早年分娩、多产等，与宫颈癌发生密切相关。2．病毒感染高危型HPV感染是宫颈癌的主要危险因素。单纯疤疹病毒Ⅱ型及人巨细胞病毒等也可能与宫颈癌发生有一定关系。3．其他吸烟可增加感染HPV效应。【组织发生和发展】CIN形成后继续发展，突破上皮下基膜浸润间质，形成宫颈浸润癌。【病理】1．鳞状细胞浸润癌占宫颈癌的80%～85%(1)巨检：可形成4种类型1)外生型：最常见；2)内生型；3)溃疡型；4)颈管型2．腺癌占宫颈癌15%～20%(2)显微镜检：主要组织学类型有2种。1)液腺癌：最常见；2)恶性腺瘤3．腺鳞癌占宫颈癌的3%-5%。癌组织中含有腺癌和鳞癌两种成

6、分。【转移途径】主要为直接蔓延及淋巴转移，血行转移极少见。1．直接蔓延最常见，癌组织局部浸润，向邻近器官及组织扩散。常向下累及阴道壁，极少向上由宫颈管累及宫腔；癌灶向两侧扩散可累及主韧带及宫颈旁、阴道旁组织直至骨盆壁；癌灶压迫或侵及输尿管时，可引起输尿管阻塞及肾积水。晚期可向前、后蔓延侵及膀胱或直肠，形成膀胱阴道瘘或直肠阴道瘘。2．淋巴转移淋巴转移一级组包括宫旁、宫颈旁、闭孔、骼内、骼外、骼总、骶前淋巴结；二级组包括腹股沟深浅淋巴结、腹主动脉旁淋巴结。3．血行转移极少见，晚期可转移至肺、肝或骨骼等。【临床分期】宫颈癌的临床分期标准0期原位癌(浸润前癌)Ⅰ期宫颈癌局限在子宫(扩展至宫体将被忽略)

7、ⅠA镜下浸润癌。所有肉眼可见的病灶，包括表浅浸润，均为ⅠBⅠA1间质浸润深度＜3mm，水平扩散成7mmⅠA2间质浸润深度3～5mm，水平扩散镇7mmⅠB肉眼可见癌灶局限于宫颈，或者镜下病灶＞ⅠA2ⅠBlⅠBl肉眼可见癌灶最大径线≤4cmⅠB2ⅠB2肉眼可见癌灶最大径线≥4cmⅡ期肿瘤超越子宫，但未达骨盆壁或未达阴道下1/3ⅡA无宫旁浸润ⅡB有宫旁浸润Ⅲ期肿瘤扩展到骨盆壁和(或)累及阴道下1/3和(