基础护理知识和技能

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1、第1章基础护理知识和技能护理程序的概念护理程序的理论基础来源为系统论，人的基本需要层次论、信息交流论、解决问题论。系统论组成了护理程序的结构框架；人的基本需要论为估计患者健康状况、预见患者的需要提供了理论基础；护理程序的步骤资料的类型：主观资料━━━即病人的主诉，包括病人所感觉的、所经历的以及看到、听到、想到的描述。是通过交谈获得的资料，也包括亲属的代诉。客观资料━━━通过观察、体检、仪器检查或实验室检查获得的资料，如血压、黄疸、体温等。（学会区分）第1章基础护理知识和技能护理诊断的陈述方式：护理诊断主要有以下3中陈述方式。三

2、部分陈述（PSE）：多用于现存的护理诊断，即PES公式。P――问题（problem），即护理诊断的名称。E――病因（etiology），即相关因素，多用“与……有关”来陈述。S――症状和体征（symptomsandsigns），也包括实验室、器械检查结果。认定优先次序排序原则：a.先解决直接危及生命的问题。b.先解决低层次需要，再解决高层次需要。c.在不违反原则的前提下，先解决病人认为最重要的问题。d.先解决现存的问题，但不忽视潜在的、有危险性的问题。第1章基础护理知识和技能3．护理记录单记录病人健康状况和护理措施实施情况，采

3、用PIO记录方式。P（problem）：病人的健康问题；I（intervention）：针对健康问题采取的护理措施；O（outcome）：护理效果。2．脉搏常见异常脉如下。（1）水冲脉：脉搏骤起骤落，急促有力，见于主动脉瓣关闭不全。（2）交替脉：脉搏一强一弱，交替出现，但节律正常。是由于左心室收缩力强弱不定所致，是左心室衰竭的重要体征。（3）奇脉：吸气时脉搏显著减弱或消失，又称吸停脉，是由于心包腔内压力升高使心脏舒张充盈受限所致。见于心包积液和缩窄性心包炎。（4）不整脉：脉搏不规则地搏动，称不整脉，见于心律失常病人。若脉率小于

4、心率，称为绌脉，见于房颤。第1章基础护理知识和技能3.呼吸（1）常见异常呼吸气味①烂苹果味：见于糖尿病酮症酸中毒病人。②肝腥味：见于肝性脑病病人。尿臭味：见于慢性肾衰竭、尿毒症病人。刺激性大蒜味：见于有机磷农药中毒病人。恶臭味：为厌氧菌感染，见于支气管扩张或肺脓肿病人。第1章基础护理知识和技能呼吸深度改变：严重的代谢性酸中毒时，呼吸深度大而稍快，称为酸中毒深大呼吸吸道阻塞、肺气肿、呼，吸衰竭的病人。呼吸节律改变：潮式呼吸。其形式是呼吸由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快变为浅慢，继之暂停，周而复始。是由于呼吸中枢轻度抑制所致的。间

5、听呼吸，又称Biots呼吸，其形式是呼吸次数明显减少，且隔一段时间，即有呼吸暂停数秒，随后又重复上述、节律。是由于呼吸中枢重度抑制所致的。两者都是病情危急的体征。见于中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、颅内压增高及某些中毒（如糖尿病中毒、巴比妥类中毒）等。4．血压正常血压值为收缩压＜18.7kPa(140mmHg),舒张压＜12kPa(90mmHg).血压值单位的换算;1kPa=7.5mmHg,1mmHg=0.1333kPa.第1章基础护理知识和技能6．面容和表情常见的病态面容和表情有以下几种。（1）急性病容病人面颊潮红、烦躁不

6、安、呼吸急促等。见于急性感染性疾病人。（2）慢性病容：病人面容憔悴，面色苍白或灰暗，精神萎靡。见于慢性消耗性疾病病人。（3）病危密码：病人面容枯槁，面色灰白或发绀，表情淡漠，眼眶凹陷，皮肤湿冷，大汗淋漓。见于严重脱水、大出血、休克等病人。（4）二尖瓣面容：病人面容晦暗、口唇微绀、两面颊呈淤血性的发红。见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄病人。（5）甲状腺功能亢进症面容：病人面容惊愕、眼裂增宽、眼球凸出、目光炯炯有神、①情绪激动易怒。（6）满月面容：病人面容圆如满月、皮肤发红，常伴痤疮和耄毛。见于肾上腺皮质增生和长期应用糖皮质激素的病人。

7、（7）肢端肥大症面容：病人头颅增大、面部变长、眉弓及两侧觀部隆起、耳鼻增大、唇舌肥厚、下颌增大向前突出。第1章基础护理知识和技能肺和胸膜叩诊：正常的人肺部叩诊为清音，实质脏器叩诊为实音，肺部与肝、心等实质脏器重叠部分叩诊为辅音，左侧第5～6肋间隙以下为胃泡鼓音区；病理情况下，双肺叩诊过清音见于肺气肿。正常情况下，肺尖的宽度是5cm,肺下界的移动范围是6～8cm。视诊心尖搏动：正常成人心尖冲动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5～1.0cm处。颈静脉怒张：常见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液或上腔静脉阻塞综合征。肝-颈静脉反流征

8、;用手按压被检者肝区，颈静脉充盈更明显，称为肝-颈静脉反流征阳性，是右心功能不全的重要征象之一第1章基础护理知识和技能颈动脉博动：安静时出现颈动脉搏动，多见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进症和严重贫血等。毛细血管搏动征：用手指轻压被检者甲床末端，或以薄片轻压其口唇黏膜，如见