关于申请城镇职工基本医疗保险定点零售药店资格认定的申请书

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1、关于申请城镇职工基本医疗保险定点零售药店资格认定的申请书玉林市人力资源和社会保障局：本药店始建于XXXX年XX月，属于XX（全民，股份制，私营）所有制单位，位于南宁市XX路XX号，营业建筑面积XXX平方米，药店工作人员XX人，其中药技人员XX人。经营范围：中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品，生物制品。上年业务收入XXX万元，支出XX万元。为方便基本医疗保险参保人员就近购药，提供优量服务，本药店符合《玉林市人力资源和社会保障局、食品药品监督管理局关于印发玉林市城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法的通知》规定，特申请玉林市职

2、工基本医疗保险定点零售药店资格认定。联系人：XXX联系电话：XXXXXXX手机：XXXXXXXXXXXXX药房X年X月X日申请书示范文本福绵管理区单位职工基本医疗保险定点零售药店资格认定申请书申请单位XX药房申请时间XX年X月X日福绵管理区人力资源和社会保障局印制填写说明一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。三、最后一栏由自治区人力资源和社会保障厅负责填写。四、零售药店向自治区人力资源和社会保障厅提交本申请书时，要附加以下材料:1.《药品经营许可证》和《营业执照》的副本及复印件

3、；　　2.《药品经营质量管理规范》（GSP）认证证明及复印件，有关药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料；3.法人代表有效身份证复印件和药店负责人身份证复印件；4.药店名称、地址、营业面积、开户银行及账号、邮编、法人代表（或负责人）和医疗保险联系人及联系电话等基本情况；5.税务登记证复印件；　　6.按《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》分类、编号排列的药品经营品种、价格、产地、商品名清单（需附电子版），上一年度业务收支情况；　　7.零售药店内部管理制度、药师（含中药师）以上药学技术人员的职称证明及复印件；8.全体

4、员工参加各项社会保险的参保缴费凭证；　9.零售药店营业场所的房产证明材料（自有场所应当提供房产证明，租赁场所应提供至少还有一年期限的租赁协议及相关资料等）；10.人力资源和社会保障行政部门规定的其他材料。药店名称XX药房_营业执照号　XXXXX法人代表　张三所有制形式　股份制邮政编码　XXXXX单位地址XX市XX路XX号联系人　李四联系电话　XXXX药品经营许可证号XXXX单位开户银行及帐号　XXXXX人员构成药学技术人员数高级职称中级职称初级职称XXX营业人员数　X其他人员数　X合计　X申请内容本药店申请为玉林市直单位职工基本医疗保险定点

5、零售药店，并严格遵守基本医疗保险有关管理规定。法人代表签字：张三（申请单位印章）X年X月X日人力资源和社会保障局意见（印章）年月日