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时间：2018-07-07
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1、城镇职工基本医疗保险定点零售药店资格年审表药店名称 负责人 地址 联系电话 法人名称 法人代表 人员构成高级职称中级职称初级职称营业员其它合计 药师配置情况姓名年龄类别批准日期证件号 药店基本医疗保险管理专(兼)职人 联系电话 本年度医疗保险服务量人次总费用人均费用 基本医疗保险药品目录内药品供应西药中成药数量供应率数量供应率 市医疗工伤生育保险管理服务中心审核意见 年月日市劳动和社会保障局年审结论 年月日注：1、本表一式三份，用钢笔或签
2、字笔填写；2、应在法人名称栏内加盖法人章；3、表中所填数据截止年审当年11月30日。
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