重庆市工伤职工劳动能力初次鉴定申请表

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1、重庆市工伤职工劳动能力初次鉴定申请表工伤职工姓名：（申请方：□工伤职工及其近亲属□用人单位）填表时间：年月日*此处由工作人员填写初核复核时间内容初核人时间意见复核人备注：亲爱的朋友：对您受到(发生)的工伤我们致以诚挚慰问，我们将竭诚为您服务，祝伤者早日康复！为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。如有疑惑，请随时与工作人员联系。温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：1.《工伤认定决定书》原件和复印件；2.有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料；3.工伤职工的居民身份

2、证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件；4.申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次（或者复查）鉴定结论的原件和复印件、由区县劳动鉴定委员会出具的初次鉴定结论的时间送达回执原件；5.劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。注意事项：1.填表请用钢笔、签字笔，字迹工整；2.申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项信息。3.如有疑问，请咨询有关工作人员。注：本表一式两份，由申请方填写工伤职工信息栏工伤职工姓名：两寸近期免冠彩色照片工伤认定部位：受伤时是否参加工伤保险：　　□是　□否身份证号码：联系电话：（手机）（固话）联系地址：

3、邮编：□□□□□□用人单位信息栏用人单位名称：用人单位联系人：联系电话：（手机）（固话）联系地址：邮编：□□□□□□申报事项确认栏申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择）□1.初次鉴定；□2.复查鉴定(初次)；□3.疾病与工伤关联确认(初次)；□4.配置辅助器具确认(初次)，申请配置项目；□5.其他申请人（代理人）签名或盖章：年月日申请单位盖章：年月日2工伤职工劳动能力初次鉴定结论意见表伤残情况：专家组意见：1.劳动功能障碍程度：经鉴定，运用《职工工伤与职业病致残程度鉴定》（GB/T16180─2014）标准条款和拟定等级：2.生活自理障碍程

4、度：经鉴定符合护理依赖；□a)进食：□b)翻身；□c)大、小便；□d)穿衣、洗漱；□e)自主行动；3.其它：专家组签名姓名职称意见提交劳鉴委会议审议的结论意见：运用条款：；级伤残，护理依赖；配置辅助器具确认。有关说明：审核专家：负责人：年月日（注：本页劳动能力鉴定委员会留存）2