问诊—医学演示文稿

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1、问诊的内容和技巧问诊（inquiry）是医护人员通过对患者或知情者进行有目的、有计划的系统询问，从而获取健康资料的过程，是护士对被评估者作出护理诊断的第一步。1．问诊是建立良好护患关系的时机2．问诊所获得的资料是护理诊断的重要依据3．问诊为身体评估和辅助检查提供线索4．问诊是了解病情的主要方法问诊定义1.准备阶段确定问诊目的：知道病人一般资料，参阅相关资料，知道该病新进展；安排好交谈环境，注重让对方舒适；安排好交谈时间、空间（个人位置空间、精神空间）。2.问诊的开始阶段会谈开始前，应先向对方作自我介绍。3.

2、问诊的展开阶段提出问题（开放式和闭合式）、回应或复述。为确保资料的准确性，对含糊不清、存有疑问的内容要进行核实，其核实方法：澄清、复述、反问、质疑、解析。4.结束问诊阶段为下次问诊留下好印象。问诊步骤1.循序渐进、逐步深入问诊一般从主诉开始，先选择简单易于回答的开放性问题，如“您哪儿不舒服？”“您病了多长时间了？”2.采取适当的提问方式1）开放式提问如“您哪儿不舒服？”特点是提问没有可供选择的答案，使患者陈述的病史更客观、更全面。缺点是患者可能抓不住重点，离题太远将占用较多时间。2）闭合式提问如“您腹痛几天

3、了？”特点是用简单的一两个词就能回答，获得的信息更有针对性。缺点是不利于患者充分表达自我感受，使获得的资料不够准确和全面。问诊方法与技巧3.语言通俗，尽量避免用医学术语问诊使用的语言应通俗易懂，最好不用医学术语，如“端坐呼吸、里急后重”等，以免造成误解或交谈中断。4.防止诱导性提问诱导性提问（暗示性提问）是在措辞上已暗示了期望的答案，使患者易于默认或附和护士的诱问，如“您的大便是黑色的，对吧？”患者很可能附和说“对，是黑色”。正确的问话是“您的大便是什么颜色？”问诊方法与技巧5.每一部分结束时进行归纳小结6

4、.注意仪表、礼节和举止交谈时与患者保持合适的距离，采取前倾姿势，以表示正在倾听。注意语音、语调、面部表情和不偏不倚的言语，恰当地运用一些赞扬与鼓励的言语。还可适当使用点头、抚摸等动作配合，但应注意文化、性别差异。7.及时核实可疑情况患者诉说不清或前后矛盾时，护士应对该情况进行核实，以保证评估资料真实可靠。核实的方法主要包括澄清、复述、反问、质疑、解析等。危重患者，在扼要询问、重点评估后立即抢救。问诊方法与技巧包括：姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、通讯地址、电话号码、工作单位、职业、来诊日期、病史

5、陈述者及可靠程度等。若病史陈述者不是本人，则应注明与患者的关系。为避免问诊初始过于生硬，可将某些一般项目的内容如职业、婚姻等放在个人史中穿插询问。问诊内容-基本资料问诊内容-基本资料姓名性别年龄（足龄）民族婚姻状况文化程度职业医疗费支付形式通讯地址、电话联系人及联系方式资料来源（关系）可靠程度入院时间会谈日期主管医师主管护士主诉为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及持续时间。主诉应用一、二句话加以概括，并同时注明主诉自发生到就诊的时间。如：停经XX天，血性分泌物X天，

6、无腹痛。问诊内容-主诉1.用被评估者的语言，而不是诊断用语“心脏病2年”“心悸、气短2年”2.主诉按发生的先后顺序排列“咽痛3天，发热1天”3.目前无临床症状，诊断资料和入院目的明确“发现胆囊结石2月，入院接受手术治疗”现病史是病史中的主体部分，它记述患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。可按一下内容和程序询问：起病情况与患病时间：主要症状的特点病情的发展与演变伴随症状诊治经过病程中的一般情况问诊内容-现病史1.饮食：膳食基本情况和食欲2.排泄：大小便的次数、量、性状和颜色有无异常。3.日常生活

7、活动能力：日常活动及生活自理能力4.睡眠情况5.个人嗜好：吸烟、饮酒问诊内容-日常生活状况既往史包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括各种传染病）、外伤手术、预防注射、过敏等。如：心脏病、高血压、既往妊娠有无妊高症等，应注意有无心悸、气短、头晕、头疼等症状，应询问血压具体数值，高血压的是否应用降压药物、血压控制情况等。既往健康状况既往患病史（传染病）外伤史手术史过敏史：过敏时间、过敏原和过敏反应的情况问诊内容-既往史社会经历：有无去过疫区等；职业及工作条件：工种、劳动环境、对工业毒物接触情况和时间

8、；习惯与嗜好：起居与卫生习惯、饮食、烟酒嗜好、麻醉药品、毒品等；冶游史：有无不洁性交、是否患过淋病、尖锐湿疣、下疳等。问诊内容-个人史包括父母、同胞兄弟、姐妹及子女的目前身体健康情况及曾患过疾病情况，特别要询问是否患有与病人类似的疾病及遗传有关的疾病。对已死亡亲属，还要询问死亡的病因和年龄。问诊内容-家族史姓名性别年龄科别病室床号住院号（一）一般资料姓名性别年龄职业民族籍贯婚姻文化程度宗教信仰联系地址联系人电话主