咯血—医学演示文稿

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1、山东省千佛山医院急诊科刘纪改咯血支气管、肺咯血是患者来急诊就诊的常见症状，大咯血者常可因窒息而死亡，因此熟悉和掌握咯血尤其是大咯血的诊断和处理，具有重要的临床意义。定义：喉以下呼吸道任何部位的出血，经喉头、口腔而咯出称咯血。确定是否是咯血，首先应除外鼻、咽和口腔部的出血，此外还需与呕血鉴别。呕血为上消化道出血，经口腔呕出。咯血与呕血的鉴别一般不困难，但在有些情况，如患者病史诉说不清，或出血急剧时出现困难。咯血与呕血的鉴别咯 血呕    血咳出呕出常混有痰常有食物及胃液混杂泡沫状、色鲜红无泡沫、呈暗红色或棕色呈碱性反应呈碱性反应或酸性反应有肺或心脏疾病史有胃病或肝

2、硬化病史咳血前喉部瘙痒，呕血前常上腹不适及恶心，有“忽忽”声并有眩晕感除非经咽下，粪便带黑色或呈柏油状否则粪便无改变咯血后继有少量血痰数天无血痰一、病因和发病机理对咯血病人虽然应用了各种检查方法，仍有5%～15%病人的咯血原因不明，称隐匿性咯血。部分隐匿性咯血可能由于气管、支气管非特异性溃疡、静脉曲张、早期腺瘤、支气管小结石及轻微支气管扩张等病变引起。咯血的原因（一）感染1．气管、支气管炎（急性和慢性）2．结核3．咽炎4．支气管扩张症5．肺炎（细菌性和病毒性）6．肺脓疡7．霉菌病（曲霉菌病、组织孢浆菌病、球孢子菌病）（二）肿瘤1．肺癌2．咽喉癌3．支气管腺瘤4．

3、转移癌（三）外伤1．肺挫伤2．胸壁穿透伤3．胸钝伤（四）心血管病1．二尖瓣狭窄2．肺栓塞或梗死3．严重左心室衰竭4．肺高压5．动静脉畸形6．奥-韦-郎（Osler-Weber-Rendu）病7．三尖瓣心内膜炎8．艾森曼格（Eisenmenger）综合征9．阻塞性肺血管病（五）自身免疫性疾病1．儿童及成人含铁血黄素沉着病2．肾小球肾炎伴随肺出血（肺出血、肾炎综合征、Goodpasture综合征）3．结节性多动脉炎4．系统性红斑狼疮5．贝切特（Behcet）综合征6．伴有肺血管炎的肺淋巴管平滑肌瘤病的微血管病的溶血性贫血7．青霉胺引起的肺出血和肾小球性肾炎8．三苯六

4、羧酐引起的肺出血（六）其他1．吸入异物2．囊性纤维化3．肺隔离症（肺叶内和肺叶外）4．支气管的子宫内膜异位或绒癌肺转移5．支气管结石病6．尘肺7．肺囊肿和肺大泡8．气管-无名动脉瘘9．支气管胸膜瘘10．出血素质11．凝血病（七）医源性原因1．抗凝治疗2．漂浮（Swan-Ganz）导管3．经气管吸引4．经胸和经支气管活检5．锁骨大动脉-肺动脉（Blalock-Taussing）吻合术许多肺内外疾患、全身性疾患均可咯血，但咯血的机制各不相同。例如外伤使肺血管破裂引起出血；异物引起粘膜损伤、局部充血、水肿及感染而出血；各种原因的急、慢性炎症侵及血管壁破裂或造成血管病于

5、剧咳或剧烈动作破裂而出血或大出血；细菌毒素使血管壁通透性增加，红细胞由毛细血管壁间隙逸入肺泡，可使痰中均匀地混血或有小血点；肿瘤本身坏死或溃疡，肿瘤侵犯邻近血管而致咯血；此外肺动脉压升高，风湿性心脏病二尖瓣狭窄引起肺淤血亦可引起不同程度的咯血。二、诊断及鉴别诊断对咯血的病因、出血量及影响咯血诊治的有关因素的估价，必需详细询问病史、全面的体格检查与必要的实验室及特殊检查（见表）。血液试验细菌、抗酸菌、霉菌培养血常规、分类及血小板计数皮肤试验凝血时间、部分凝血酶原时间 结核菌素试验动脉血气分析组织胞浆菌属抗原尿液分析球孢子菌素痰液检查可能出血来源革兰染色和抗酸染色胸

6、片、支气管镜细胞学检查支气管动脉造影咯血量的估计有不同的定义:大咯血通常指在24h内咯血量超过600～800ml或每次咯血量在300ml以上；小量咯血指每次咯血少于100ml；中等量咯血指每次咯血100～300ml。急诊对认识大出血、防止窒息的诊断和处理十分重要。大咯血可由于病变部位广泛，咳血量较多，患者心肺功能不全，体质衰弱咳血力量不足；或有气管移位，支气管引流障碍；或精神过度紧张等原因，导致声门或支气管痉挛；或咳血后误用多量镇静、止咳剂，使血不易咳出，阻塞支气管而发生窒息，可继发肺水肿及心室纤颤而死亡。如患者咯血后突然出现胸闷、呼吸困难、烦躁不安、急要坐起作

7、端坐呼吸、或张口瞠目、面色苍白、咳血不畅及缺氧等表现，均需警惕由于大咯血而发生窒息，需积极处理。（一）病史 、咯血量、性状、发生和持续时间及痰的性状对咯血病因的鉴别诊断有重要价值脓性痰伴咯血多见于支气管炎、支气管扩张症或肺脓疡。肺水肿多见为粉红泡沫痰。长期卧床、有骨折、外伤及心脏病、口服避孕药者，咯血伴胸痛、晕厥应考虑肺栓塞。40岁以上吸烟男性者要警惕肺癌的可能。女性患者于月经周期或流产葡萄胎后咯血，需要警惕子宫内膜异位或绒癌肺转移。对年轻女性，反复慢性咯血，不伴其他症状，需考虑排除支气管腺瘤。咯血病史的询问●现病史●过去病史●咯血的发作和持续●心脏病史●伴有胸

8、痛否●肺部疾患史●痰液的