利尿剂治疗高血压的中国专家共识(第三稿)

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1、利尿剂治疗高血压的中国专家共识（第三稿）目录引言一、利尿剂的临床药理学1.利尿剂的分类2.作用机制3.药代动力学特点4.各种噻嗪类利尿剂的降压疗效二、利尿剂降压治疗的循证证据以及在指南中的地位（一）利尿剂降压治疗的循证证据（二）利尿剂在高血压指南中的地位三、噻嗪类利尿剂的联合降压治疗1.噻嗪类利尿剂与肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂的联合2.噻嗪类利尿剂与钙拮抗剂的联合3.噻嗪类利尿剂与β-受体阻滞剂联合4.噻嗪类利尿剂与保钾利尿剂的联合5.噻嗪类利尿剂的多药联合及单片复方制剂四、利尿剂的不良反应五、利尿剂的使用建议

2、1.适应证和禁忌证2.用法和用量3.应对利尿剂代谢不良反应的基本策略噻嗪类利尿剂用于治疗高血压的历史已经超过50年[1]。由于其良好的疗效和性价比，增强其他抗高血压药物的效力，并且可降低高血压相关的病残率和死亡率，至今仍是高血压治疗中获得广泛推荐的一线用药。然而，随着钙通道拮抗剂（CCB）、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）及血管紧张素受体拮抗剂（ARB）的问世，利尿剂在高血压患者中的使用率明显降低[2]。根据国内二、三甲医院门诊的问卷调查结果，受访医生中仅有10-12%在使用利尿剂进行降压治疗。我国高血压人群日益增长

3、，治疗率和控制率还很低，这种状况令人关注。本篇专家共识旨在阐明对利尿剂治疗高血压的正确认识以及如何合理的使用。一、利尿剂的临床药理学1.利尿剂的分类[3、4]：常用的利尿剂可根据其作用部位或按其利尿效能的不同分类：a)襻利尿剂袢利尿剂：主要作用于肾髓襻升支粗段皮质部，阻断钠-钾-氯共同转运体，抑制对氯化钠的主动重吸收；由于使肾髓质间液渗透压降低，影响肾脏浓缩功能，利尿作用强大。代表药物有呋塞米、托拉塞米、布美他尼等。b)噻嗪类利尿剂：作用于远曲小管，阻断钠-氯共同转运体，减少Na+和Cl-重吸收，促进Na+、Cl-和水

4、的排出。由于使远曲小管的钠负荷增高，促进Na+-K+交换，故也排泄K+；而且血容量的减少促进了醛固酮的分泌，进一步排泄钾。噻嗪类利尿剂对尿液的浓缩过程没有影响，利尿作用中等。该类药物又可分为噻嗪型（Thiazide-type）和噻嗪样（Thiazide-like）利尿剂。噻嗪型药物的基本化学结构由苯并噻二嗪核和磺酰胺基组成，包括氢氯噻嗪（HCTZ）和苄氟噻嗪（bendroflumethiazide）等。噻嗪样利尿剂的化学结构不同于噻嗪类，但含有磺酰胺基，同样作用于远曲小管,包括氯噻酮(chlortalidone)、吲哒

5、帕胺（indapamide）和美托拉宗（metolazone，该药还作用于近曲小管）等。c)保钾利尿剂：氨苯蝶啶(Triamterene)和阿米洛利(amiloride)抑制远曲小管和集合管的钠-氢共同转运体，抑制Na+再吸收和减少K+分泌，其作用不依赖醛固酮，利尿作用弱。螺内酯(spironolactone)和依普利酮（eplerenone）可与醛固酮受体结合，竞争性拮抗醛固酮的排钾保钠作用,称为醛固酮受体拮抗剂。2.不同噻嗪类利尿剂的降压机制[3-6]初期降压机制通过利尿使血浆和细胞外液容量减少。由于噻嗪类利尿剂使

6、血容量减少，肾灌注减少，导致肾素血管紧张素和醛固酮分泌增多，一方面使得体液和肾小管液能够通过调节机制快速恢复稳定，但另一方面部分抵消了噻嗪类药的降压作用。对于大多数噻嗪类药而言，服药6小时后就几乎没有促尿钠排泄作用了，但血管阻力持续下降。长期降压机制主要与降低外周血管阻力有关。这可能因其排钠而降低血管平滑肌内Na+的浓度，并通过Na+-Ca2+交换机制，使胞内Ca+减少，从而降低血管平滑肌对血管收缩物质的反应性，以及增强对舒张血管物质的敏感性。尚有争议的降压机制包括抑制碳酸酐酶活性，因可使细胞内PH值升高而激活钾通道，

7、使细胞膜电位超极化；同时部分关闭了电压依赖性钙通道，使血管平滑肌松弛。另有少数观点认为噻嗪类利尿剂可下调AT1受体，使血管平滑肌细胞钾通道部分开放。3.药代动力学特点[5，6]各种噻嗪类利尿剂的药代动力学特点见表1表1噻嗪类利尿剂的药代动力学特征利尿剂对碳酸酐酶的相对抑制作用口服生物利用度%分布容积L/kg清除途径持续时间小时清除半衰期小时噻嗪型氢氯噻嗪+60-702.595%肾脏16-249-10苄氟噻嗪—901.0-1.530%肾脏12-189噻嗪样氯噻酮+++653-1365%肾脏48-7250-60吲哒帕胺++

8、9325（总）肝脏代谢2418从表1可看出，代表噻嗪样利尿剂的氯噻酮、吲哒帕胺的清除半衰期和作用持续时间，均长于噻嗪型利尿剂HCTZ和苄氟噻嗪。4.噻嗪类利尿剂的降压疗效低剂量噻嗪类药物可提供接近全效的降压作用[5]。例如在SHEP研究[7]中，起始剂量为12.5mg/d的氯噻酮可使50%高血压患者血压下降，5年后仍有30%患者保