原发性脑出血课件

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1、原发性脑出血济宁市第二人民医院神经内科病因脑实质内出血称为脑出血。临床上可分为损伤性和非损伤性两大类，非损伤性又称原发性或自发性脑出血。本节主要讨论局灶性原发性脑内出血，它的主要病因是高血压。高血压伴发脑内小动脉病变，当血压骤升时破裂出血，又称高血压性脑出血。其他的病因还有脑动静脉畸形破裂，淀粉样血管病，系统性出血性疾病及应用抗凝药物不当等多种原因。高血压脑出血常见于下列部位：⑴外囊—壳核(35％～50％)；⑵内囊—丘脑(10％～15％)；⑶桥脑中央(10％～15％)；⑷小脑(10％～30％)；⑸皮层下白质（少数），例如在额叶、颞叶及枕叶的极区。脑深部

2、基底节、丘脑等部位的血供主要由大脑中动脉及大脑前动脉的深部穿透支供应，这些细小的穿透动脉呈垂直方向从主干分出，容易受血压波动的影响形成微型动脉瘤而破裂出血。微型动脉瘤的形成和高血压有密切联系。此外，高血压也造成小动脉硬化，导致坏死性血管变性引发出血。临床表现特点⑴多见于50岁以上高血压病人。⑵常在白天活动、或在过分兴奋或情绪激动时发病。⑶脑出血发生前常无预感，个别人在出血前数小时有短暂的手脚行动不便，言语含糊或短暂意识模糊。⑷绝大部分病人突然起病，在数分钟到数小时内病情发展到高峰。临床表现依出血部位、累及范围及全身情况而定。发病时感到剧烈头痛伴频繁呕吐

3、，可合并胃肠道出血，呕吐物呈栗壳色，意识逐渐模糊，常于数十分钟内转为昏迷。呼吸深沉带有鼾声，脉搏缓慢而有力，面色潮红或苍白，全身大汗淋漓，大小便失禁，血压升高(收缩压达180mmHg以上)。若意识障碍不深时可见明显偏瘫、失语等情况。但在深昏迷时四肢呈弛缓状态，局灶体征较难发现，需与其他昏迷状态相鉴别。(一)壳核出血(35％～50％)为最常见出血部位。大的壳核出血病人在数分钟到数小时内出现嗜睡或进入昏迷。当血肿扩大并累及到内囊时，会出现病灶对侧偏瘫及中枢性面瘫，同向偏盲和两眼向病灶同向凝视，不能看向偏瘫侧。(二)丘脑出血(10％～15％)发病早期常有意识

4、丧失，但在清醒者常可发现对侧偏身感觉障碍早于对侧偏瘫。常伴有对侧同向偏盲。丘脑出血可造成两眼向上凝视障碍，但不会出现两眼侧向凝视障碍，这是和壳核出血的鉴别点。(三)桥脑出血(10％～15％)起病即出现昏迷。一侧少量桥脑出血可出现偏瘫，但多数累及两侧桥脑，除深昏迷外，双侧瞳孔针尖般缩小，但对光反应存在。四肢瘫痪或呈去脑强直，伴中枢性高热及呼吸困难，预后很差。(四)小脑出血(10％～30％)突然发病，通常神志清楚，首发症状为后枕部痛，伴严重的反复呕吐及眩晕，继之行走不稳或不能行走、手部动作笨拙等共济失调症状。神经系统检查可发现眼球震颤、共济失调等小脑体征。

5、通常肢体瘫痪症状不明显，也无浅感觉障碍。随着病情进展，当血肿增大压迫脑干或破入第四脑室，可引起对侧偏瘫及枕大孔疝，病人很快进入昏迷，呼吸不规则或停止。因些，凡拟为小脑出血或有可能者应尽快作头颅CT予以证实，并积极进行手术治疗之。(五)脑叶出血(10％)以顶叶最常见，其次为颞叶、枕叶、额叶，也可多发脑叶出血，常有头痛、呕吐、脑膜刺激征及出血脑叶的局灶定位症状，如顶叶，可有偏身感觉障碍、空间构象障碍等。(六)脑室出血(10％～30％)小量脑室出血常有头痛、呕吐、脑膜刺激征，一般无意识障碍及局灶性神经缺损体征。大量脑室出血常起病急骤、迅速出现昏迷，频繁呕吐，

6、针尖样瞳孔，眼球分离斜视或浮动，四肢迟缓性瘫，可有去脑强直、呼吸深，鼾声明显，体温明显升高，多迅速死亡。实验室检查⑴急性脑出血病者周围血细胞可以轻度升高，并以中性升高为主。⑵部分病者血糖增高。⑶心电图检查多数正常，少数病例可出现心肌缺血、QRS增宽、S-T段降低等改变，⑷血清钾降低等。⑸脑脊液检查约有半数病者可见脑脊液中红细胞增多。⑹头颅CT检查可见高信号出血病灶，发病1～2天内出血周边水肿不明显，3～5天后，血肿周边水肿明显；1周后血肿逐步消退，若出血量不大者一般可在4～6周左右血肿完全消除，代替以低密度脑组织损伤伤区。诊断与鉴别诊断根据高血压史，突

7、然起病、有头痛呕吐和肢体瘫痪等体征考虑脑出血的诊断一般并不困难。但应当立即作头颅CT检查予以证实或否定。鉴别诊断1脑梗死安静或睡眠中起病多见，意识障碍可能较轻，头部CT表现为脑实质内低密度病灶等。2蛛网膜下腔出血发病年龄较轻，起病常较急骤，头痛常见且剧烈，但血压多正常亦可增高，神经系统体征以脑膜刺激征为主。头颅CT示脑池、脑室及蛛网膜下腔内高密度影。脑脊液为均匀一致血性。3引起昏迷的全身性中毒(酒精、药物、CO)及代谢性疾病(糖尿病、低血糖、肝性脑病、尿毒症)主要从病史，相关实验室检查提供线索，头颅CT无出血性改变。4外伤性颅内血肿多有外伤史，头颅CT

8、可发现血肿。5肿瘤、动脉瘤、动静脉畸形等引起的脑出血头颅CT、MRI、MRA及DSA检查常有相