术中使用氟尿嘧啶缓释植入剂治疗食管癌的临床研究1ding1课件

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1、氟尿嘧啶缓释植入剂配合手术治疗食管癌的临床研究上海交通大学附属胸科医院林强流行病学食管癌高低发区人群食管癌死亡率和发病率可相差500倍。中国是世界上食管癌发病率和死亡率最高的国家，每年全世界新诊断的近40万食管癌的患者中，有一半发生在中国。食管癌的发病率和死亡率男性均高于女性,约为2:1,高发地区男女比例相近。发病年龄以高龄段为主，35岁以前的构成比较小；50—69岁者占全部食管癌死亡的60%以上，高发区人群的死亡年龄比低发区提前10年左右。食管癌淋巴转移食管的淋巴回流具有特殊的解剖结构，食管黏

2、膜下层的淋巴管除横向穿透食管壁引流至附近的淋巴结外，还有垂直的纵向交通，这种纵向的淋巴流量比横向更为丰富。因此食管癌在早期即可发生广泛乃至跳跃性的淋巴道转移，下段食管的淋巴回流主要引向腹部的贲门两侧、胃左动脉及腹腔动脉旁淋巴结群；中上段食管则向上引流至颈部及上纵隔淋巴结，若上方的淋巴通道阻塞也可逆行转移至下方的腹部淋巴结。淋巴结转移是食管癌的重要预后标志，对食管癌患者尸解发现，在进食梗阻等症状出现时73%—74.5的患者已有淋巴结转移；淋巴结清扫术的临床经验表明，原发肿瘤若侵犯至黏膜下层，区域淋

3、巴结转移率可达18%—33%，而侵犯至外膜层，淋巴结转移率高达78%—89%的水平。临床研究发现，食管癌术后5年内死亡者80%死于肿瘤复发，其中淋巴结转移占43.5%，其他脏器转移占34.8%。因此食管癌并非是局灶性病变，更应当作一种全身性疾病，即使是早期食管癌也应视为包括颈部、纵隔及上腹部在内的区域性疾病。多种方式的综合治疗扩大淋巴结清扫术的意义手术病理分期的准确性大幅度提高，1991年日本食管癌疾病研究会对96家医院的调查结果表明，二野淋巴结清扫术所的淋巴结阳性率为58.7%，而三野清扫术为

4、72.9%。提示扩大清扫范围使术后病理分期上移。通过淋巴结清扫对食管癌的淋巴结转移方式有了更深入的认识。随着手术根治性的提高，患者术后的生存率和生活质量获得改善。5年生存率日本和欧美报道均能达到40%—50%；Kato等对复发方式的研究表明三野清扫术后淋巴结的复发率由23%降到11%；远处脏器转移的发生率没有影响。上海市胸科医院自1997年在104例食管癌进行了前瞻性的临床试验，其中56例行Lvor-Lewis术，余48例经右胸后外切口行纵隔及上腹部淋巴结清扫。平均扫除的淋巴结数由2.2组增加到

5、10.5组，转移淋巴结检出组数由0.6增加到1.1，手术病理分期由pN0上升至pN1；经过3年随访，后组的生存率（49.3%）明显高于前组（37.1%）放射治疗术前诱导放射治疗：目的是为了提高手术切除率，减少术中操作引起的癌细胞播散欧洲肿瘤研究协会与放射协会（EORTC）术前放疗临床试验单纯手术组放疗+手术组病例数208人208人放射剂量33Gy手术切除率无差异中位生存期（周）49485年生存率（%）1010日本食管疾患研究会(JEOG)术前放疗临床试验单纯手术组放疗+手术组统计学差异病例数17

6、8186术前放射剂量30术后放射剂量(Gy)5024手术未能切除率（Gy）30/17847/186无手术并发症21/10329/104无中位生存期（天）648394无以上两组数据表明，术前的诱导放射治疗不能改善手术切除率和术后的中位生存期。术后的辅助放疗亦不能延长生存，对减少局部复发机会，提高患者的生活质量有所帮助。术后辅助化疗JEOG于第五次全国性协作研究（1992-1995年）单纯手术组手术+化疗组统计学差异病例数122120术后治疗方式（%）DDP/5-FU2个疗程总体5年生存率（%）无5

7、年无复发生存率（%）4658P=0.05N1组5年生存率（%）无N1组5年无复发生存（%）3553P=0.05结果提示5年无复发生存率及术中发现淋巴结转移病例（pN1）的5年无复发生存率在术后化疗组显著高于单纯手术组，上海市胸科医院的研究数据也显示术后化疗组3年生存率优于单纯手术组（59.3%vs.39.8%）。预防和治疗全身转移，化疗是目前唯一确切的方法术前诱导化疗肿瘤负荷小，增加化疗有效率，减少耐药的发生患者耐受性较好，可提高化疗剂量，增加治疗效果提高根治性切除率，治疗隐匿性的微转移化疗方案

8、病例数总有效率（%）生存率DDP+BLM+VDS1747（6）未见提高DDP+5-FU8347（/）未见提高DDP+5-FU7458（6.7）未见提高DDP+5-FU21319(7)未见提高DDP+5-FU+TAX61(晚期病例)48(12)—术前化疗临床试验结果术前诱导化疗对肿瘤本身（T）及转移淋巴结（N）均有效，可提高根治性切除率，但病理完全缓解率较低，一般仅在3%—5%，接受诱导化疗患者的生存并不优于单纯手术组，但化疗有效者的生存率可以获得明显增高同期放化疗可以兼顾肿瘤局部和可能存在的微转