医学医院用药差错分析及防范要点

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1、医院用药差错分析及防范要点任淑萍2015年6月27日提纲用药差错的定义用药差错的分类用药差错的案例分享用药差错的风险因素用药差错的报告制度用药差错的防范措施概念用药差错ME(medicationerror，ME)：是指药物使用过程中出现的任何可预防事件(preventableevent)，导致用药不当或患者受损。不良反应ADR（adversereaction）：是指按正常用法、用量应用药物预防、诊断或治疗疾病过程中，发生与治疗目的无关的有害反应。用药差错在用药过程中参与者有：医师、药师、护士、患者及其监护人发生用药差错与医师处方书写、转录、药品调配、药品

2、应用、监测或提供药物咨询等环节有关可发生在药物的选择、处方书写、调配发药、药品标签、药品包装、使用药品等过程中。MEADR可以导致不等于用药差错的分类美国NCCMERP将用药错误分为14类：⑴遗漏给药⑵剂量错误⑶浓度错误⑷药物错误⑸剂型错误⑹给药技术错误⑺途径错误⑻速度错误⑼持续时间错误⑽时间错误⑾患者错误⑿监测错误⒀药物过期⒁其他错误。用药适宜性错误：药物相互作用、药物与食物的相互作用、病人的过敏史、疾病史、临床症状职业活动　工作程序　管理系统　依从性用药失误并引起严重后果要负法律责任药品质量问题生产企业的不合格药品含量低、假药、劣药、中药掺西药药品在

3、运输和保管中产生的不合格药品药品流通领域、药房、病房、患者大多数用药差错包括了口服给药造成的差错这些差错中，大多数是可以预防、并且非致死性严重的、不可逆、致死性差错往往是注射给药造成的用药差错的现实是与注射药物相关的事故及差错占所有致死性用药差错的60%。CohenM-医院的用药安全可分为药品安全和安全用药两方面，从采购到保管，从医生处方到正确地调配给患者，有许多容易发生差错的环节和各种不安全的因素。要把好整个用药流程的各个环节，鼓励药师处处关注，从细微的地方着手，从源头抓起，保证用药安全。细节决定成败在病人用药安全中，药学人员具有特别重要的责任。不仅要

4、有相关的安全措施，更关键的在于这些措施的制度化、常态化。不良反应严重危及用药安全，要引起高度的重视。向患者和家属传授安全用药的知识，是医护药的共同职责。患者和家属了解了相关知识，他们的用药安全才能得到保证。如何在医院环境下保障患者用药安全？医院是药品使用和药品不良事件发生的主要场所。用药安全要从用药差错、药品不良事件、药品质量等环节，采取有效预防措施。病人安全管理是一种医疗文化，用药安全是各国患者安全目标的重要内容之一。《ToErrIsHuman:BuildingaSaferHealthSystem》报告的主要结论：美国每年因医疗差错致命的人数约44

5、000-98000之间超过车祸、乳腺癌和艾滋病死亡人数用药差错是医疗差错的重要原因之一它是医疗领域中的第一个病人安全报告，它打破了环绕在医疗差错及其后果周围的沉默，具有里程碑式的意义?它并没有将矛头直接指向制造这些差错的保健专业人员主要目的是创造一个更加安全的卫生保健系统患者安全引起关注：医学科学院每年报告美国每年“至少有44,000”甚至可能“高达98,000”患者因“医疗差错”而死亡美国死因排位第8对比:车祸：43,000例死亡乳腺癌：42,000例死亡Retrospectiveanalysisofmortalitiesassociatedwit

6、hmedicationerrors对1993-1998年美国FDA’sAdverseEventReportingSystem中的5366份用药差错病例报告进行了回顾性分析68.2%（3660例）给病人造成了严重后果，9.8%（469例）导致病人死亡研究表明，导致病人死亡的前3位的差错类型依次是给药剂量不当(40.9%)使用了错误药品(16%)给药途径错误(9.5%)1995年，澳大利亚Wilson等调查指出：16.6%的住院患者与医疗不良事件相关，其中，4.9%导致死亡，13.7%导致永久性残疾。50%的不良事件是可以预防的。2000年6月，英国Nati

7、onalHealthService的研究显示：10%的住院患者与不良事件相关；每年不良事件超过85万件，每年至少400人因医疗伤害而死亡或严重伤害；药物导致的严重不良事件多达1万件用药差错的危害4%的患者延长住院或留下残疾。其中41%可致命，推算美国每年由此致死18万人。69%可认知和预防。给药途径错误案例1：长春新碱(Vincristine)-给药途径错误案例报道1968年，SchochetSS等报道了第1例长春新碱误注入鞘内的病例2岁半，急性淋巴性细胞白血病，女孩化疗方案是鞘内注射甲氨蝶呤和静脉注射长春新碱然而，长春新碱3mg被意外地注入患者鞘内尽管

8、医生采取了脑脊液置换，但患者还是出现了致命的神经毒性反应，3天后死亡全球共报告的