卢瑟福血管外科课件

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1、深静脉血栓形成(DVT)北京友谊医院急诊科钱海超2021/6/261静脉血栓栓塞(VTE)包括深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)VTE=DVT+PE目前已将二者作为统一的疾病,是同一疾病在不同部位和不同阶段的两种重要临床表现形式2021/6/262DVT病理生理学Virchow三要素血流量异常血液成分异常血管损伤2021/6/263DVT病理生理学血流量异常-决定了静脉血栓的位置多数静脉血栓产生于血流量低的地方，如在小腿的血管或在静脉瓣膜后，血流瘀滞可使活化的凝血因子聚集单独存在时，血流瘀滞

2、不足以刺激血栓形成2021/6/264DVT病理生理学血液成分异常-可能同时包括凝血和纤溶系统的异常凝血激活似乎是DVT病理生理过程的关键，抗凝血酶和血栓调节蛋白C系统是凝血的主要抑制剂，而纤溶系统限制进一步的纤维蛋白沉积，凝血与纤溶之间保持着精确平衡，高凝状态可能是由于调节和抑制系统失衡或活化超过对抗血栓形成能力造成的。2021/6/265DVT病理生理学血管损伤-静脉内皮的生物学损伤比大体损伤更重要静脉机械性损伤主要在直接静脉损伤、髋关节置换和中心静脉置管导致的血栓形成中发挥了一定作用。在动物

3、模型中的机械挤压伤通常不会导致血栓形成，甚至在血流瘀滞状态下。2021/6/266DVT病理生理学DVT似乎是一个多因素的现象，往往需要几个病理因素共同作用才能产生一次血栓事件。2021/6/267DVT流行病学及自然病程据估计，复发的、致命的、非致命的VTE仅在美国每年就超过90万；整个欧盟VTE患病情况：DVT684019例，PE434723例，VTE相关死亡病例为54345例我国虽无具体统计数字，但估计并不低于西方国家2021/6/268深静脉血栓形成(DVT)的发病率<40岁,人群发病率约

4、每年1‰45—80岁，每年5‰～6‰>85岁，每年为7‰DVT流行病学及自然病程2021/6/269DVT流行病学及自然病程复发虽然VTE可急性起病，但可能发展为慢性，30%的患者会在10年内复发，复发更可能是同一类型血栓的复发，如那些最初为肺栓塞的患者更可能发生肺栓塞复发，而不是DVT。2021/6/2610DVT流行病学及自然病程死亡率DVT3个月死亡率为19%；1年20%；3年30%；5年39%。2021/6/2611DVT流行病学危险因素Heit及其同事认为VTE的独立危险因素：高龄、男性

5、、手术、外伤、卧床、医院或疗养院住院、恶性肿瘤、局部麻痹性神经系统疾病、中央静脉导管或经静脉起搏器的安置、曾经有浅表静脉血栓和静脉曲张，对于女性，危险因素包括妊娠、使用口服避孕药、激素替代治疗2021/6/2612DVT流行病学有5个或更多的危险因素的住院患者若没有进行预防治疗，发生VTE的概率为100%2021/6/2613DVT的分型（1）周围型　（2）中央型　（3）混合型2021/6/2614DVT的分型孤立的腓肠肌深静脉血栓形成与累及近端的血栓形成通常是有区别的。通过无创检查发现，小腿段血

6、栓的再通速度明显快于近端血栓，其起病1个月时血栓载量平均减少50%，1年内可完全再通。2021/6/2615DVT的分型然而，15%-23%的腓肠肌静脉血栓可向近端蔓延，2%的患者有发生致死性PE的风险。多项研究表明，即使是腓肠肌静脉血栓形成也应采用抗凝治疗。研究者建议在有VTE风险的患者应至少治疗15-30天甚至更长的时间。2021/6/2616DVT临床表现DVT的临床表现多样，可表现为无症状至严重可凹陷性水肿及苍白（股白肿）或疼痛性青肿（股青肿）2021/6/2617DVT临床表现急性DVT

7、的症状和体征包括水肿、疼痛（最常见）、触痛、发热、浅静脉曲张、足被动背屈时疼痛（homans征）和外周性发绀（少见）2021/6/2618DVT临床表现预测DVT可能性的临床模型（Wells临床评分）：≤0分：低概率组患病率5%≤1~2：中概率组患病率17%≥3分：高概率组患病率53%2021/6/2619DVT诊断性检查静脉造影（CV）是诊断急性DVT的金标准，但目前已被无创检查所替代，CV目前主要在诊断不确定或需要发现无症状DVT时使用2021/6/2620DVT诊断性检查多普勒超声几乎完全取

8、代了CV成为发现DVT的诊断方法，尤其在诊断近端DVT很有优势。超声对于发现近端和远端DVT的敏感性分别为94%和64%，特异性均为94%2021/6/2621DVT诊断性检查重复性超声检查单凭超声检查静脉血栓的漏诊率为2.5%，如果在得出阴性结果后的7-14天重复进行超声检查，血栓并发症的发病率可降至1%2021/6/2622DVT诊断性检查结合D-二聚体和超声D-二聚体及超声检查阴性的患者在3个月随访中血栓发生率为1.3%，这与重复性超声检查结果相似，但费用明显降低，D-二聚体