周围神经损伤及修复

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1、周围神经损伤及修复北京积水潭医院朱瑾一、周围神经的显微功能解剖周围神经的显微功能解剖包括两部分：(一)神经元：包括运动神经元、感觉神经元和交感神经元。神经元是组成神经系统的基本结构及功能单位，神经元具有感受刺激，传导兴奋的功能，即神经元能完成神经的基本功能。神经元是由细胞体和细胞突起(轴索)所组成；轴索排列成束形成神经纤维束，由脊髓内发出分布到四肢及躯干形成周围神经。运动神经元位于脊髓的前脚细胞中，感觉神经元和交感神经元位于脊髓椎旁的交感神经节中。(二)神经干神经干由三部分组成，神经纤维、支持组织和营养血管。1.神经纤维神经纤维包括轴索、髓鞘以及神经内膜，其中轴索里

2、面都是轴浆，轴浆由近端向远端形成一定的压力，造成轴浆的流动；髓鞘是一种脂类结构，主要功能是防止兴奋扩散；神经膜内包覆着一层雪旺氏细胞，雪旺氏细胞是神经再生的通道，也是神经结构中非常重要的一部分。2.支持组织神经干的支持组织，包括神经外膜及神经束膜。在轴突的最外层，包绕着神经内膜。若干轴突组成一个神经束，有神经束膜包绕。若干神经束组成神经干，由神经外膜包绕。神经外膜为一层结缔组织，有很多纵形的纤维，在对抗关节曲伸活动，以及短束神经牵拉时起到一定的缓冲作用。3.营养血管神经的营养血管由神经系膜发出来，然后延伸到外膜发布于神经中。伴行的血管随神经系膜发出后，在神经外膜分别

3、向近端和远端纵形走向，在这些纵形走向血管形成广泛的吻合支，使得神经的血液供应非常丰富。有研究证明，游离神经在7cm以内时，不会对神经的血供造成很大的影响。因此，在手术操作中，一定要注意保护神经的血管。二、周围神经损伤的类型1.开放性神经损伤开放性神经损伤是最常见的周围神经损伤，主要见于切割伤。2.闭合性神经损伤闭合性神经损伤最常见的为牵拉伤和压迫伤，其次还包括缺血性损伤、电烧伤、放射伤、火器伤以及注射伤等其他损伤。三、周围神经损伤的病理变化1.瓦勒氏变性(Wallerian变性)瓦勒氏变性是在周围神经损伤1－2天之内开始，首先是轴索和髓鞘破裂成碎片，被巨噬细胞吞噬，

4、之后雪旺氏细胞增生，形成一个再生的通道，整个瓦勒氏变性过程，大约需要4周左右。2.神经断裂伤神经断裂伤一般是在断裂神经的近端发生小范围短节段的瓦勒氏变性，神经纤维和轴突增生、弯曲、迂曲形成一个假性神经瘤，而神经断端的远端；如果发生在远端，则大范围发生瓦勒氏变性，雪旺氏细胞增生，形成胶质瘤。3.神经再生一般神经再生的速度平均为1mm/d，但再生速度受到很多因素的影响，如包裹周围组织的营养状态、血液供应情况以及年龄等因素。四、周围神经损伤的分类根据神经损伤的分类，能判断神经损伤的程度，对预知损失的预后有重要的意义。同时，可以依据分类的方法，制定治疗方案。临床上周围神经损

5、伤的分类有两种方法：1.Seddon分类：(1)神经震荡：神经暂时失去传导功能，而神经的轴突、髓鞘以及支持性结构保持完整，这种损伤通常在数日之内可以完全恢复。(2)轴索中断：损伤的远侧段发生瓦勒氏变性，而周围支持结构保持完整，神经再支配以1mm/d速度自行恢复。(3)神经断裂：神经完全断裂，损伤的远侧段发生瓦勒氏变性，神经束(干)完全断裂，需手术修复2.Sunderland分类Sunderland分类方法分为五度。Ⅰ：病理特点是神经传导中断，损伤远端不发生瓦勒氏变性，相当于Seddon分类中的神经震荡。这种损伤通常在3－4周内自行恢复，预后良好。Ⅱ：病理特点是神经轴

6、突中断，损伤远端发生瓦勒氏变性。这种损伤其周围的支持结构保持完好，神经可以1mm/d的速度向远端再生，功能可自行恢复，预后较为良好。Ⅲ：病理特点是轴突与神经内膜中断，但神经束膜连续性存在。这种损伤有自行恢复的可能，但由于内膜瘢痕化，恢复常不完全，预后尚可。Ⅳ：病理特点是束膜严重损伤或中断，外膜也在一定程度上受损，但神经干本身的连续性存在。由于神经束广泛损伤，很少能自行恢复，常需手术切除瘢痕后修复，预后一般。Ⅴ：病理特点是神经干连续性丧失，没有自行恢复的可能性。需要手术切除断端的纤维瘤，修复神经，预后较差。五、周围神经损失的表现(一)临床表现1.运动功能障碍一般表现为

7、迟缓性瘫痪，所支配肌肉的主动活动、肌张力和腱反射均消失，出现各种畸形。2.感觉功能障碍表现为触觉、痛觉、温度觉、两点辨别觉的减退、过敏、甚至消失。肢体感觉的绝大部分区域是由交叉的神经支配所分布，但是上肢的某些神经，分别有其绝对的支配区，可以通过绝对支配区的感觉测定，而判断神经损伤的程度。正中神经其绝对支配区在示、中指远节的掌侧；桡神经的绝对支配区位于虎口区的背侧；尺神经的绝对支配区位于小指。3.神经营养性改变查体可发现相应部位的皮肤潮红、皮温增高、干燥无汗等。4.Tinel征：1915年由Tinel首先描述，表现为叩击神经损伤部位出现放射性的麻痛感，以及扣击部位