广州市科技计划项目申请书

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1、清远市产学研合作项目申报书项目名称：申请单位：项目负责人：科技主管部门：申报日期：年月日清远市产学研合作工作领导小组办公室二〇一〇年制-10-一、申请单位基本信息——表1（企业填写）单位名称网址注册时间注册资金企业注册类型通讯地址邮政编码法定代表人姓名性别出生年月最高学历联系电话职工情况总数人技术人员人中高级职称人是否建有与项目相关的研发机构1.有；2.没有研发机构等级1.国家级；2.省部级；3.其它研发机构名称知识产权情况（只填与申报项目相关的情况）发明专利实用新型专利软件版权数申请数授权数申请数授

2、权数企业是否有科技特派员1.是；2.否是否建有科技特派员工作站1.是；2.否科技特派员派出单位企业信用等级资产负债率％企业认定或认证情况1.ISO9000系列认证2.ISO14000认证3.CMM认证4.国家高新技术企业　5.省市软件企业6.省部产学研示范基地其它认定或认证情况说明：年产值万元年销售额万元年利税总额万元年净利润万元年出口创汇万美元年研发费万元近3年技工贸总收入年年年万元万元万元需要说明的问题-10-二、申请单位基本信息——表2（高校或其它非企业法人单位填写）单位名称网址通讯地址邮政编码

3、所在省市省（自治区、直辖市）市（区）法定代表人姓名性别出生年月最高学历电话单位类别1.部属高校；2.省属高校；3.科研院所；4.其他（请说明）：职工情况参与本项目技术人员人参与本项目中、高级职称人知识产权情况（只填与申报项目相关的情况）发明专利实用新型专利软件版权数申请数授权数申请数授权数是否建有与项目相关的研发机构1.有；2.没有研发机构等级1.国家级；2.省部级；3.其它研发机构名称具体参加单位（二级机构，如学院、系、部门等）单位名称参加形式1.合作2.协作参与人数1.2.3.具体参加单位具备的科

4、研实力（限300字）-10-三、项目基本信息项目名称项目主要内容摘要（限150字）项目总负责人姓名性别出生年月最高学历移动电话E-mail项目所属技术领域计划类别市产学研合作项目是否有企业科技特派员参加姓名证书号码附件名称姓名证书号码附件名称姓名证书号码附件名称申请资助经费（单位：万元）项目起止时间年月至年月预期成果提供形式和数量成果形式成果数量成果形式成果数量发明专利申请新产品授权新材料实用新型专利申请新装备授权计算机软件外观设计专利申请论文论著授权技术标准国外专利其它1新工艺(或新方法、新模式)其

5、它2技术水平１.国际领先２.国际先进３.国内领先４.国内先进项目现处阶段１.研发阶段２.小试阶段３.中试阶段４.产业化阶段-10-四、项目负责人基本信息（各联合申请单位的项目负责人均需填写该表）姓名性别所在单位出生年月学历学位获得最终学位院校所学专业现从事专业职称职务办公电话移动电话传真E-mail主要工作经历主要工作成绩-10-五、项目合作协议：任务的分工和经费的分配项目申请单位间的任务分工内容、自筹经费投入分配以及立项后获得资金分配方式。-10-六、项目投入和产出情况（单位：万元）项目总投资已投入

6、资金计划新增投资资金来源总计自筹资金政府部门资金配套资金来源说明自有资金银行贷款市科技局县配套其他部门已投入资金计划新增投资项目预计产出情况年产值年销售值年利税总额年出口创汇（万美元）人才培养数专利申请数吸引人才数计划新增投资预算（单位：万元）新增总投资支出预算产学研专项经费支出预算经费支出金额用途金额用途基本建设费设备购置费能源材料费试验外协费学术交流活动费专用业务费人才培养费其他总计-10-七、项目计划进度时间进度项目主要内容年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月年

7、月至年月-10-八、项目组人员情况项目负责人序号姓名性别年龄学历技术职称从事专业所在单位签名123主要开发人员序号姓名性别年龄学历技术职称从事专业所在单位签名12345678-10-九、审核意见申请单位法人代表（签章）：（单位盖章）年　月日法人代表（签章）：（单位盖章）年月日法人代表（签章）：（单位盖章）年月日法人代表（签章）：（单位盖章）年月日法人代表（签章）：（单位盖章）年月日法人代表（签章）：（单位盖章）年月日-10-县（市、区）科技主管部门意见法人代表（签章）：（单位盖章）年月日清远市产学研合

8、作工作领导小组办公室意见办公室负责人（签章）：（办公室盖章）年月日-10-