低位直肠癌保肛课件

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1、王世君低位直肠癌保肛普外科概述直肠癌是常见的恶性消化道肿瘤，肿块位于腹膜反折平面以下的下段直肠或距肛缘5.0-7.5cm以内均可称为低位直肠癌。与西方相比，中国人的低位直肠癌比例较高。如何保留肛门，一直是低位直肠癌治疗中的难点和热点。Dixon提出的直肠3段淋巴引流理论，Williams关于近端局部浸润范围的论述以及Heald的全直肠系膜切除(TME)手术规范，奠定了低位保肛的理论基础。简介低位直肠，应是指腹膜返折以下的直肠，《消化器官肿瘤学》对直肠的划分是：(1)直肠乙状结肠段，因该段有乙状结肠延续下来的可视性系膜，生理解剖学

2、上应算作乙状结肠的范畴，而血供又属直肠上动脉的范围，且具有与直肠相同的淋巴引流特点，故划归为直肠乙状结肠段；(2)直肠上段：是第二骶椎下缘到腹膜返折以上的一段直肠，长约9~10厘米，此段以上的肿瘤，无论哪一期,只要能实施整块切除术，均应做直肠前切除术；(3)直肠下段：是直肠腹膜返折到齿状线一段直肠，长约5~6厘米，齿状线上1.5厘米左右的直肠因是埋在肛提肌之内，外科学上算是肛管的范围,但低位直肠癌包括了腹膜返折和齿状线之间肠段的癌肿。也有作者将低位直肠癌定义为肿瘤下缘距肛缘7厘米以下或位于直肠下1/3段的直肠癌。手术治疗手术治疗

3、低位直肠癌时该首选何种术式，保肛手术在低位直肠癌时是否适用，一直在我国学者中存在着疑虑，并成为争论的焦点。主张继续首选腹会阴切除术(APR)的学者认为国外经验不适用我国。国外低位肿瘤较少，而我国低位直肠癌不但占较高比例，且以中晚期病变居多。鉴于当前尚无前瞻性随机对照的研究资料可有力证明保肛手术（sphinctersparingoperation,SSO）优于APR，更适用于低位直肠癌。低位直肠癌保肛手术进展一、下切缘长度的研究二、新辅助治疗对低位保肛手术的影响三、低位直肠癌保肛的手术方式四、术后并发症下切缘长度的研究低位直肠癌治

4、疗过程中，下切缘长度(distalresectionmargin，DRM)直接关系到患者能否进行保肛手术。因为直肠癌具有潜在的近端局部浸润风险，残余肿瘤细胞将引起局部复发或远处转移，所以，低位直肠癌保肛术必须遵循根治性切除的原则，留有足够的DRM，确保下切缘阴性。下切缘长度的研究1．下切缘长度的取值：目前，国际上普遍认可的DRM取值为2Cm。2012版NCCN指南推荐：部分直肠系膜切除术要求DRM为4-5cm;低位直肠癌行TME要求DRM为1-2cm;对于新辅助放化疗的患者，切除肿块下缘1cm的正常肠段已足够，但需要行术中冰冻病

5、理检查确保切缘阴性。日本结直肠癌协会关于腹膜反折下的低位直肠癌DRM取值设定为2cm。需要注意的是，DRM的准确长度应是术中直肠彻底游离后无张力下测量的结果。固定位置的直肠有3个弯曲，直肠松解术后，弯曲对应的腔内Houston瓣膜消失，直肠延伸最长可达5cm;在利用手术切除样本进行研究分析时，若标本经甲醛固定，该长度又将缩短10%-30%，但在DRM较短时，该误差可忽略不计。下切缘长度的研究2．下切缘长度与近端局部浸润：DRM的取值有赖于对肿瘤在近端局部浸润特点的研究。近端局部浸润包括肉眼可见的浸润和仅镜下可见的肿瘤细胞，累及范

6、围包括淋巴结、系膜内淋巴管和血管等。下切缘长度的研究3.下切缘长度与局部复发率：DRM与局部复发率之间的关系一直是研究关注的热点。Bernstein等将1993年至2004年间按TME原则行低位前切除术(loweranteriorresection，LAR)的3342例直肠癌患者按DRM取值不同进行分组，比较各组间的预后。结果发现：0-10mm组、11-20mm组、21-30mm组、31-40mm组、41-50mm组及大于50mm组的5年局部复发率分别为14.5%、9.6%、8.9%、7.0%、7.7%及8.7%：DRM小于等于

7、10mm较大于10mm局部复发的风险比为2.57，有增高趋势(P=0.09)；在校正已知的独立预后因素后．DRM取值0-10mm是术后局部复发的独立危险因素。在以往研究的基础上，近来有学者比较了DRM不同取值的预后，认为局部复发率在不同长度范围的DRM组间无显著性差异。还有研究甚至声称局部复发率与DRM无显著相关性。以上不同研究间的差异，原因可能在于部分样本中包含未遵循或未严格遵循TME原则行手术治疗的患者。新辅助治疗对低位保肛手术的影响新辅助放疗有助于缩短近端局部浸润距离，降低术后局部复发率，改善总体生存率及生活质量。2012

8、版NCCN指南推荐：T3NO、任意T、Nl-N2和局部不可切除的直肠癌先行术前新辅助放化疗，再行手术治疗。研究认为，对于超低位保肛的直肠癌，也应行新辅助治疗。新辅助治疗对低位保肛手术的影响1．新辅助治疗与保肛率：新辅助治疗对保肛率的贡献存在争议。Gerard等回