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时间:2018-08-03
《口底蜂窝织炎并发纵膈炎、脓胸及心包炎成功抢救一例》由会员上传分享,免费在线阅读,更多相关内容在行业资料-天天文库。
1、口底蜂窝织炎并发纵隔炎、脓胸及心包炎成功抢救一例建议病情摘要提炼、概括。注意文字格式。张之龄,徐兵,童小文,朱健(上海交通大学医学院附属第九人民医院急诊科,上海200011)病情摘要:患者男性,29岁,职员。因“左下后牙、颌下、颈部及胸部肿胀疼痛10天,加重伴气促1天”来我院就诊。患者于2010年4月9日出现左下后牙区、颌下、颈部及胸部肿胀疼痛,自服消炎止痛药无效,遂于4月16日来我院口腔外科门诊就诊查血常规:白细胞:19.5*109/L,予头孢西丁钠、奥硝唑治疗3天,上述症状进行性加重,同时出现胸闷、气促。急查X光全景片示左下第三磨牙阻生;面颈胸部C
2、T:左颌下、颈部及胸部软组织肿胀伴皮下积气,故考虑“左侧颌下、颈部及胸部软组织蜂窝织炎”在局麻下行脓肿切排,因患者病程较长,病情加重,于4月19日收住本院急诊病房。既往体健。入院查体:体温:37.9℃,心率:108次/min,血压:135/84mmHg(1mmHg=0.133kPa),呼吸:21次/min;神智清,急病面容,发育良好。张口受限,心律齐,心音强,未闻及杂音。两肺呼吸音响,未闻及干、湿啰音以及胸膜摩擦音。腹软,肝脾肋下未扪及。左颌下、颈部及锁骨下软组织肿胀,压痛明显,各切口均有脓性渗出,恶臭。诊治经过:入院后不久患者出现气促明显,无法平卧,
3、立即行气管切开术,术后行胸、上腹部CT平扫示纵隔内感染,左下肺渗出多。并急查血常规示白细胞:24*10^9/L,考虑感染进一步加剧,并已扩散入纵隔,形成下行性坏死性纵隔炎,遂转入胸外科作进一步治疗。在基础麻醉加局麻下在胸骨后引流(上至胸骨上凹,下至尖突下各置放引流管一根),经探查发现胸骨后有一脓腔,有黄色脓液引流出来伴有恶臭,脓腔周围软组织水肿,将脓液吸净后,留置引流管。术后予稳可信、泰能及奥诺星三联抗感染经验治疗。入院第二天复查血常规:白细胞23.3*10^9/L,N95%,Hgb141g/L,予高能量营养支持,抗感染,补充水电解质等治疗。晚上查体发
4、现血压83/70mmHg,剑突下有轻压痛,未特别处理。休克有何措施?本例并非休克而为低血压,为心包炎所致,经心包穿刺放液后血压得以纠正入院第三天上午查体发现血压85/65mmHg,复查血常规:白细胞29.8*109/L,Hgb132g/L,予血必净中药加强抗炎,人体白蛋白、血浆,创口冲洗引流等治疗。下午床旁胸片示右下肺片状阴影,双侧肋膈角模糊,床旁B超示双侧中等量胸腔积液,心包少量积液,考虑脓胸,遂行双侧胸腔闭式引流术,改善限制性通气功能障碍,术后双侧胸腔各引流出400ml黄色液体,送常规生化等检查。晚上查体发现血压81/51mmHg,仍未特别处理。入
5、院第四天上午查体发现氧饱和度93-83%,波动很大,HR115bpm,血压91/78mmHg,两肺满布罗音,复查血常规:白细胞32.6*10^9/L;复查床边胸片示心影增大,心包积液;急查床旁心电图,发现全导联ST段非弓背向上型广泛抬高,同时查TnT,心肌酶谱,均正常。请心内科会诊考虑并发急性化脓性心包炎,遂于下午在超声引导下行心包穿刺引流,抽出约淡红色浑浊液体,易凝固,并留置Arrow导管。晚上8:00心包穿刺放液550ml后,患者症状有明显改善,HR降至90次/min,BP上升至118/71mmHg,氧饱和度98-100%。由此推断患者前几日低血压
6、状态可能为心包炎所致。但随后患者又多次出现氧饱和度下降,心率增快,给予强心利尿等处理,同时提高氧浓度,仍效果差,因患者为重症感染,故考虑有并发ARDS可能。鉴于患者在行纵隔、胸腔及心包引流术后虽无明显发热,但其血象中白细胞呈持续上升态势,且患者呼吸困难亦出现明显加重目前已予呼吸机辅助呼吸,氧浓度虽已提至80%以上,氧饱和度仅能维持在80-93%之间,同时考虑到患者年纪轻,病情重,故提请全院有关科室大会诊,进一步完善治疗方案。经会诊后各科达成共识,最后诊断:1左下颌、颈部蜂窝织炎2下行性坏死性纵隔炎合并脓胸、化脓性心包炎ARDS。治疗方案:1、继续加强引
7、流,清除坏死组织。引流是最重要的,是挽救生命的唯一解决办法。2、高浓度氧可以加重肺损伤,减低氧浓度。3、通过调整呼吸机参数提高氧饱和度,同时加强镇静减少氧耗4、若经济条件允许,抗生素可考虑斯沃、美平及奥诺星。4、激素使感染不易控制,故暂不考虑使用。5、加强营养及免疫力治疗。(全血、血浆、白蛋白、高能营养液及丙种球蛋白)经上述积极治疗后,患者病情逐渐稳定并趋向好转,多个脓腔逐步关闭,感染亦逐步控制,血象逐渐恢复正常,故予停用呼吸机,拔除所有引流导管。此后未再出现症状反复。抗生素治疗中曾有一度低热,考虑院内感染,曾将万古霉素换为替考拉宁(他格适),泰能换为
8、舒普深治疗,奥诺星继续使用,考虑患者长期使用广谱抗生素,加用大扶康预防真菌感染,之后体温逐渐下
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